Dr. Antonio Alcaraz - Sobrediagnóstico y sobretratamiento del cáncer de próstata

bueno buenas tardes a todos en primer lugar daros la bienvenida a bilbao y por la fidelidad que fidelidad que estáis demostrando algunos en venir año tras año a ver que decimos aquí como solo decir yo siempre bueno intentamos que sea una reunión de un grupo de amigos que podamos aprender cosas de unos de otros yo creo que esto está cambiando bastante año tras año vamos viendo que las cosas cambian y lo que queremos hacer es compartir un poco las experiencias y saber con lo que nos enfrentamos día a día os hablo yo en nombre de todo el grupo de biología clínica que como veis ahí es un grupo bastante amplio ya con el tiempo y bueno pues hemos crecido hemos crecido el número de gente hemos crecido en trabajo hemos crecido en muchas cosas y estamos contentos de lo que estamos haciendo día a día y aportando lo que podemos a la clínica realmente la reunión no hubiera sido posible si no hubiéramos tenido la ayuda de una serie de empresas que como insight nos han apoyado para para la reunión está colaborado en todos los gastos que conlleva que por pequeña que parezca pues a veces cuando uno ve los ingresos y los gastos pues se asusta un poco pero realmente gracias a todos por el hecho de que nos habéis hecho poder hacer esta reunión también tengo que dar las gracias a congresos 21 como siempre con carmen considera con ainhoa con mariah porque bueno suelo decir siempre pero lo vuelvo a repetir qué los últimos días de la reunión realmente no me molestan para nada pero es que me llama para poco además con lo cual y siempre es para solucionar me los problemas con lo cual tengo que darles las gracias una vez más y sin más voy a pasar la palabra al doctor guerra que es el director gerente de la clínica para que inaugure en la reunión de este año buenas tardes a todos bienvenidos a bilbao y bienvenidos a la clínica y media cruz oroz torrea algunos nuevamente y los nuevos pues espero que la acogida en esta ciudad y en esta clínica la encontré satisfactoria permitirme empezar la reunión yo creo que agradeciendo aunque es verdad que esto de los reconocimientos con las organizaciones que están en gestión avanzada y demás suelen ser reiterados pero tener una unidad como la de urología clínica que de alguna forma se identifica bastante con los valores de la clínica de difusión del conocimiento innovación trabajo en equipo y el pensar que aquí llevamos cinco años en estar en este espacio en esta clínica y que urología clínica ya es la cuarta jornada que realiza además de que ya fueron innovadores a nivel de españa con el tema de la introducción del da vinci pues el ver que los años pasan para todos para mí para ander para gaspar para guillermo pero que de alguna forma vienen siendo un modelo para todos estos nuevos bueno ya algunos no son tan nuevos en el equipo porque tenemos además lo han hecho bien toda esa transición desde los mayores hasta ahora los senior digamos como chechu y mikel y con la gente nueva que se incorpora yo creo como digo bueno pues están siempre con la alerta y bueno pues el estado de la ciencia yo creo que en el tema del cáncer de próstata bueno todos sabemos la importancia por la incidencia que tiene dentro de la población masculina y la prevalencia que es el número uno a pesar de independiente del sexo pues es el primer cáncer de alguna forma esa transición que a mí me ha tocado dirigir a otras organizaciones es una preocupación que tenían antes los directores de los hospitales era dar esos recursos y esa organización para el servicio de urología porque cada vez hacía más biopsias era el tema del psa biopsias biopsias y además los porcentajes de de hostias positivas no eran tan seguros y a los que estamos fuera pues lo único que nos generaba además era incertidumbre de ver el día que nos toque a ver qué pasaba bueno pues ahora están llevan trabajando unos años con el tema de la resonancia con la fusión trabajando junto con el equipo de radiodiagnóstico de la clínica trabajando también en la comisión de tumores de la clínica y yo creo que están haciendo un buen trabajo yo creo que la jornada que hoy y mañana vais a poder disfrutar espero que sea atractiva yo creo que todas esas preguntas que se hacían ahí en el propio motivos para acudir a la propia reunión yo creo que espero que se puedan clarificar en este debate que yo creo como dice ander pues es un grupo de ella de amigos los que estáis aquí que de alguna forma debatir es sobre todos estos temas actuales y que nos preocupan a vosotros ya nosotros porque también de alguna forma cuando hablamos de este nuevo equipamiento la resonancia o la ecografía son recursos que en un momento determinado las organizaciones tienen que pensar en poner y que el retorno van a tener de estas inversiones que hacen y bueno pues yo creo que es difícil para todos por un lado el querer estar allí de pioneros y muchas veces pues discutimos con anders y si vamos a ir a dar un salto que todavía sin conocer exactamente a dónde vamos pero bueno yo creo que espero que disfrutéis de la jornada que verdaderamente se clarifique en algunos aspectos y daros las gracias por vuestra asistencia dar las gracias también a la industria porque es verdad que al final sin su participación pues hoy estas jornadas no serían posibles y yo creo que para los profesionales médicos para todos el tema de la difusión del conocimiento es algo esencial que disfrutéis la jornada y como digo bienvenidos a la clínica y bueno pues yo voy a quedar aquí un momento para presentar el primer ponente como decía antes la idea de la reunión siempre es compartir experiencia entre todos nosotros con los desarrollos que estamos viviendo en los últimos años el diagnóstico del cáncer de próstata y el sobrediagnóstico y sobretratamiento son datos que están ahí encima de la mesa le pusimos en el grupo el tema de el dilema del psa y del cáncer de próstata porque realmente cuando uno le dicen que para tener la mente ágil que haga sudoku si estas cosas con los años pues yo suelo decir siempre que para qué voy a hacer sudokus y cada vez que viene un paciente a la consulta con un psa o con un cáncer de próstata tienes que estar dándole a la cabeza a ver qué haces en ese momento y entonces hablando del dilema del psa pues bueno ayer hablamos con algún medio ha salido en todos los sitios hoy la polémica del psa tampoco es una polémica o sea puede haber un debate pero realmente como polémica yo creo que no pero bueno para centrar un poco la idea de la reunión le invitamos a antonio alcalá yo creo que no lo tengo ni que presentar pero bueno antonio alcalá ya sabéis que es un jefe clínico del jefe de servicio del hospital clínico de barcelona es buen amigo nuestro hemos compartido muchas cosas juntos durante estos años y yo creo que tiene el suficiente conocimiento para centrar un poco por dónde va a ir la reunión durante este bueno pues muchas gracias a sanders la verdad es que es un gusto estar en bilbao porque fundamentalmente esta reunión que yo he estado alguna vez y es un gusto volver porque porque me encuentro con amigos está un poco la vieja guardia atrás parte guillermo han de andar un poco menos un poquito mayor y luego está pues una generación que es un poco más joven que yo mikel no lo sé por ahí andará pero checho un poco más joven y es siempre un gusto porque es un nivelazo no realmente vosotros habéis marcado un gran nivel en la euro logía del país y bueno pues ahí tenemos cirujanos de campanillas como y tenemos gente que ha innovado y no quiero volver a algo repetido como es la cirugía percutánea el riñón donde pues el mencionado en medio mundo gaspar por ejemplo es algo importante bueno en las discusiones que las tuve con ander y que quería que hicieran esta en esta reunión tuvimos varias y al final acabe con 22 charlas para eso por bocazas me pasa la primera era pues hablar del sobre diagnóstico y sobre el sobre tratamiento porque venía que ni al pelo para el tema del psa y todo el debate acerca del psa no el psa se le ha culpado de ser como la gran desgracia por la cantidad de efectos secundarios que hemos añadido a nuestros pacientes porque hemos diagnosticado mucho cáncer hemos aportado poca vida y le hemos dado muchos efectos secundarios para otros sin embargo ha significado un cambio total en nuestra práctica y hacer un corrimiento de estadios de más localmente avanzado metastásico enfermedad localizada bueno en ese debate estamos y probablemente todo se puede podría centrar y se oye y si hacemos las cosas un poquito mejor no funcionaría si utilizamos el psa con un poquito más de cerebro la cosa no funcionaría mejor tomamos mejores decisiones en cuanto a quién hay que tratar y en cuánto y en quién no hay que tratar no funcionaría mejor y yo creo que si la idea la idea sería sería esto esta es una gráfica pues muy muy muy explicativa de lo que realmente pasa con el cáncer de próstata al frank que si éste realmente es el cáncer clínico el cáncer clínico hay un porcentaje de cánceres ya veréis que aproximadamente es la mitad de los cánceres aproximadamente la mitad que realmente llegarían llegarían a hacerse clínicos y muchos de ellos a matarnos si tienen suficiente recorrido por delante pero hay un porcentaje muy importante de tumores o que jamás tendrían potencial de matarnos o que realmente necesitarían tanto tiempo para hacerlo que no vale la pena ni diagnosticarlos y tratarlos eso es un poco la filosofía que ha pasado con el cáncer de próstata bueno tenemos tumores pues que van aumentando sus frecuencias cada vez en más cáncer de tiroides más cánceres más melanoma el cáncer de próstata que pasa bueno hemos aumentado mucho mucho mucho y ahora nos hemos quedado con un pico de este fue el pico de detección cuando se puso en marcha las grandes estrategias de diagnóstico con con pese a por tanto el psa sí que tiene tiene realmente un peso pero vamos a centrar en el número 11 entre al número hace dos semanas fue el día internacional del cáncer entonces salieron los datos en españa' 248.000 cánceres en el año 2016 no sé si son pocos muchos pero 42 mil de esos doscientos cuarenta y ocho mil eran cáncer de próstata un tumor que solo afecta que sólo afecta al hombre a la mitad de la población y vamos a poner la otra mitad de la población que son las señoras y su cáncer por antonomasia el cáncer de mama entonces quiero lo que nosotros hemos visto hemos visto que sí que ha habido desde el pse desde el 75 al 2010 ha habido un aumento muy importante del diagnóstico de cáncer de próstata eso porque ha ocurrido pues porque tenemos pese a tenemos pese a ya veremos cuánto de se vale la pena o no vale la pena diagnosticar e iu que que ha pasado del 75 al 2010 que han pasado en estos 35 años de que se murió franco a 2010 pues ha pasado que le hemos disminuido la mortalidad en un 30% probablemente tratamos mejor pero es muy probable que lo que hemos hecho es un corrimiento de estadios tenemos menos metastásicos tenemos más localizados semana pasada estaba en lima y cuando dice con cuanto cáncer metastásico ahí en españa según un 4% es mentira es un poquito mal pero esos son los datos que tenemos un 4% una encuesta excepción dentro de la aeu y te hablaba en un 4% está repuntando porque hay algunas políticas por ejemplo en cataluña de que no se haga pese a con lo cual empezamos a tener enfermos metastásicos con 50 años lo cual no deja de ser un problema cosa que habíamos dejado prácticamente de ver bueno el hecho es que hemos bajado la mortalidad la hemos bajado un 30% en cáncer de próstata yo soy de los que piensan que estamos sobre diagnosticando y sobre tratando pero vamos a ver cómo podemos hacer las cosas un poquito un poquito mejor realmente el concepto el concepto del cáncer de próstata no mata vas a vivir con cáncer de próstata no vas a morir de cáncer de próstata no suena eso es verdad o no es verdad o no incluso los estoy en gris más clarito es la mortalidad global en gris más oscuro es la mortalidad cáncer específica y te das cuenta que las biopsias de cáncer 6 gleason 6 que no las piezas de prostatectomía de gleason 6 tienen mortalidad a los 20 años hasta un 25% necesitan tiempo pero bueno si vamos al cáncer es con glee son 7 esto ya es el 50% y si vamos al y son 8 y 9 pues pues pues muchos la mayoría tienen mortalidad cáncer específica obviamente cuanto más joven eres más se acentúa que cuanto más viejo eres ese va a ser uno de los de las piezas clave que quiere hacer él pese a eso es fundamental pero el cáncer de próstata no es un cáncer inocuo no lo es de hecho si yo pregunto la mortalidad del cáncer global pues es un [Música] 22% de mortalidad en 2010 quien mira por donde es exactamente igual que la del cáncer de mama que el cáncer de mama parece que si quieres algo más preocupante más problema tenemos esa percepción pues no es exactamente qué es exactamente igual entonces [Música] esto es un poco en lo que nos hemos basado y si tuviéramos epidemiólogos aquí nos dirían que necesito yo para hacer un diagnóstico precoz mira tú lo que necesitas es un test que discrimine los que tienen de los que no tienen necesitas que bueno una vez que lo han diagnosticado algo algo que te cambia la evolución de la algo eficaz realmente y por último si tienes estudios de calidad que te lo demuestren perfecto vamos a ver si eso se cumple en el cáncer de próstata porque un test y que lo tenemos yo voy a defender el rol del psa que es tremendamente imperfecto tremendamente imperfecto pero veréis que es una herramienta súper útil tenemos una intervención demostrada en dos estudios prospectivos aleatorizados que prolonga la vida respecto a un control y tenemos epidemiológicos de alto nivel el cáncer de próstata y el psa bueno el psa aquí tenemos los niveles de psa y sabemos que multiplica cuanto más alto el psa más incidencia de cáncer de próstata sí y además sabemos que un nivel de 4 que fue por el motivo que se hizo pues es un buen siendo por supuesto una variable cuantitativa no cualitativa un nivel de corte de 4 no deja de ser un es un buen es una buena herramienta el psa no solamente eso te dice si tienes cáncer sino también el nivel de psa te predice a 10 años el riesgo de padecer ese cáncer y no solamente eso sino el riesgo de morir por cáncer de próstata con todas las limitaciones de sensibilidades especificidades que todos somos conscientes pero el psa es una buena una buena herramienta las críticas las críticas fundamentalmente vienen porque probablemente diagnosticamos mucho mucho cáncer pero realmente el impacto en la reducción de mortalidad es muy bajo es muy bajo eso que nos está diciendo no está diciendo ojo sí que te vale para diagnosticar pero realmente el beneficio que obtienes es escaso por tanto hay sobre diagnóstico y seguro que hay un sobretratamiento nos va centrando os decía tenemos algo que realmente puede impactar en la historia natural mejorando la supervivencia así si lo tenemos lo sabemos tenemos el estudio escandinavo en el cual nos dicen que si esperamos lo suficiente y vemos que a los 10 años pero respecto a los patos que hace hacemos una actitud expectante y solamente tratar si hay síntomas pues tienen más supervivencia esto se viene a corroborar en un segundo prospectivo aleatorizado que es pivot en el cual nos dice que especialmente y es muy interesante no lo he traído para complicar pero es muy especialmente en los de riesgo intermedio y una tendencia a los de alto riesgo y que no hay beneficio en el grupo de bajo riesgo por tanto ya lo tenemos y luego necesitamos estudios de calidad este es un estudio de calidad de estudio europeo de screaming en el cual se vio se vio y cuando se publica se publica de una forma prematura por la necesidad por la presión que había de publicar el mismo en el mismo mes del new england el estudio americano y el europeo entonces vemos como sí que había una diferencia una reducción de mortalidad en los pacientes que seguían screening que en la momento de la publicación con una seguimiento de 11 años era del 21% era lo que conseguíamos mejorar la mortalidad bueno se publica de una forma prematura a los 11 años que pasa si se alarga a los 11 años si se alarga a los 14 años por ejemplo una de las de las ramas una de las ramas importantes de leer cpc era la rama sueca de goteborg se vio que ese reducción de supervivencia era mucho más alto y alcanzaba casi al 50% qué pasa cuando eres epc toda la corte se hace más madura a 13 años va aumentando el beneficio en supervivencia ya no hablamos de un 21 hablamos de un 27 es decir eso no está diciendo que lo que tiene interés si yo hago diagnóstico pues cuando cuanto más joven el paciente mejor cuanta menos expectativa de vida empieza a tener perder perder interés en hacer el diagnóstico cáncer de próstata bueno ese ir y venir es dependiendo de pimiento 9 11 2012 o una estimación a 25 años que es una estimación teórica de lo que va a pasar por el número de pacientes que han desarrollado metástasis nos va diciendo que es lo que al principio nos parecía escandaloso que era que para salvar una vida necesitábamos diagnosticar a 48 pacientes y hacer probablemente por cinco el número de biopsias cuando tenemos una gran expectativa de vida y seguimiento el número necesario de pacientes diagnosticados para salvar una vida ya entra en números más razonables y superponibles al de cualquier tumor sobre diagnóstico bueno vamos a ver si somos capaces de medir un poquito eso vamos a medir un poquito eso estas son las diferentes cortes de el spc y esto es lo que se encuentra en la rama de screen y la rama en control en general el exceso de diagnóstico de la rama screening pues aumentaba aproximadamente en un 60 70% el número el número de cánceres diagnosticados si nosotros hacemos screening vamos a no a multiplicar por 2 pero casi el número de cánceres diagnosticados este es un ejercicio que se publicó es una revisión sistemática publicada en european urology en la cual pues se identifican trabajos tanto epidemiológicos como de piezas de prostatectomía en los trabajos epidemiológicos al final venían a acabar y no quiero entrar en detalle porque incluso hay muchos detalles de un estudio epidemiológico a mí personalmente se me escapan y te acaba diciendo que probablemente se estábamos haciendo un sobrediagnóstico y sobretratamiento en el 50% de los casos los epidemiólogos que se me escapan los de piezas de prostatectomía no y ahí es re decir bueno de todos los pacientes que yo le quito la próstata cuantos de realmente tendríamos un tumor ellos sé que en humanos en 15 años nos va a matar al paciente pues gleason 6 con varias carga tumoral etcétera etcétera 40% de las prostatectomías que se habían hecho en todos esos estudios revisados no alcanzaban el nivel de decir ese es un cáncer significativo por tanto ya lo tenemos un poco medido es probablemente aunque no es lo mismo sobre diagnóstico de sobre tratamiento pero probablemente el problema alcanza algo así como el 40 50% de los pacientes que estamos tratando como podríamos hacer para mejorar esto bueno lo que sabemos es que si yo vamos a tener más números diagnosticados pero lo que más nos preocupa es este número el que el que yo diagnostiqué esos tumores que nunca van a dar problemas o que raramente van a dar problemas oa muy largo plazo nada el problema por tanto se trataría de en estos enfermos parar el sobre tratamiento que estoy haciendo intentando buscar otras alternativas qué alternativas bueno las alternativas fundamentales y ahora veremos la penetración que hay en tanto en medio americano como en el europeo vemos que son bueno lo que hemos estado haciendo hasta recientemente es cáncer de próstata en cuanto a parar la palabra de no carcinoma de próstata tratamiento radical cirugía radioterapia lo que queramos o aparece a la vigilancia activa que está tomando pero pues ya veréis cómo va tomando un cuerpo y entremedio va a salir algo que se va a debatir aquí y por eso lo he puesto la focal cerati a mí cuando me preguntan alguien joven donde antonio donde pondrías tú donde crees que yo me puedo digo bueno yo probablemente hoy en día tiraría por ahí creo que ahí hay un gran futuro creo que hay un gran futuro y va a ir de la mano de la imagen me han dicho que hay uno de corazón horroroso con una definición rosa que hay resonancias maravillosas eso ya lo vemos entonces va a ir de la mano va a ir de la mano del tratamiento por tanto aunque actualmente son experimentales las terapias focales sin duda a futuro van a tener un un peso tranquilo under que yo soy de los que cumple con los 20 y vigilancia activa que ha demostrado ha demostrado que si se hace en el paciente adecuado los resultados son excelentes 15 años de seguimiento mortalidad cáncer específica bueno ya de entrada ya tengo una conclusión directa un paciente que tiene 15 años de expectativa de vida no tengo por qué tratarlo si tiene un tumor que se ajusta que se ajusta a las características de inclusión puede ser puede ser que me progrese sí pero no se va a morir de no se va a morir de por tanto ya es importante como ha penetrado la anci y va en un sitio bastante agreste como son los eeuu no te pagan por pieza pues ha penetrado de una forma muy importante y ahora ya es el 40% de quien acá para 0 2 0 2 es decir esos tumores de muy bajo riesgo bajo riesgo y muy bajo riesgo empieza a ser aceptado en tumores intermedios de alto riesgo pero ya hay una atracción del 40 por tanto ya van por el camino adecuado incluso en los eeuu muy bien con vamos a ver cómo podemos manejar un poquito mejor el psa cómo podemos manejarlo por bueno cuando es coste efectivo tenemos que hacer un psa anual no no tenemos que hacer un peso anual hay que hacer un pese anual y en todos los hombres no hay una unos límites de edad o de expectativa de vida para que sea para que sea efectivo por ejemplo en cuanto sobre diagnóstico este es bikers que es un bío bío bío estadístico que trabaja en memoria y que hace unos trabajos y entonces cuando cuando estamos hablando de gente muy joven cuánto sobrediagnóstico hacemos nada cuando estamos hablando por encima de los 75 años todos por tanto no tiene mucho sentido hacer nada por decir a los 70 si que hay 15 20% de pacientes se benefician pocos tendrás que seleccionarlo el primo de mikel que hace maratones y no sé cuánto y tiene 70 años pues igual sí vale la pena pero el resto resto igual no tanto que tenemos datos importantes si tú tienes un hombre con 60 años que tiene un peso por debajo de 1 no le hagas más preseas su riesgo de morir de cáncer de próstata es menos del 0 2% en toda su vida por tanto no insistas bar-bar por mal camino y en quien más pues esto es todavía más importante porque la edad no es un límite como tal la edad no es un límite como tal sino que es tu comorbilidad y sabemos que la gente que charles son tres o más no hay que hacerles pese ar les estás haciendo una mala jugada porque su mortalidad cáncer específica es mil es inferior en mortalidad global que pasa en europa bueno pues en europa está pasando esto que que lo que operamos cada vez son tumores más de verdad ya no estamos operando gleason 6o pero yo gris son 6 si en 50 años y te quedas satisfecho totalmente además es donde mejores resultados quirúrgicos tengo donde más potentes tengo más continentes tengo pero fijaros lo que está pasando actualmente solamente alrededor del 10% de los pacientes tienen un gleason 6 en la biopsia definitiva y cuántos se mueren de esos en un estudio tres pacientes de mil murieron con un gleason 6 ninguno y en quien se encuentra ese glee son seis en los que yo os digo cada vez en gente más joven y la tendencia es que solamente operamos gleason 6 esa es mi opinión en gente de 50 años o alrededor probablemente a partir de los 60 sería un grave error con esto acabo cómo podemos refinar el psa el psa yo he empezado diciendo que no es perfecto ni mucho menos al dista mucho de ser perfecto pero nos da una orientación muy buena de que tenemos que hacer como pagar el sobrediagnóstico o play resonancia biológico resonancia biológico la red social yo no voy a entrar en eso porque toda la tarde vamos a tener y lo biológico vamos a hablar de cuatro cada vez no sé qué de todo lo que quiera no mañana yo hablaré de la de lo intrínseco del cáncer lo más biológico pero con eso sabemos que por ejemplo las imágenes resonancias son más comunes en glee son siete o más y muy poco frecuencia en glee son seis ya tenemos una forma maravillosa de disminuir el número de biopsias y por último marcadores que nos pueden evitar el diagnóstico de gleason 6 y diagnosticar lo que nos interesa lo gris o 710 bueno pues muchas gracias yo creo que al menos he hecho la introducción para que vosotros nos enseñes cosas gracias [Aplausos]