TEORIA Nº1: Medicina preventiva del sobrediagnóstico

muy bien vamos a comenzar entonces la clase hoy vamos a hablar ahora sobre medicina preventiva del sobre diagnóstico y uso racional entonces fíjense primero que hay que tener claro de que el punto de vista tecnológico la medicina siempre venga va a ser constante y ustedes tienes población nuestra por favor en las cirugías cardíacas no cuadra ciudad desde la época de los años 60 las prótesis pero también en misma década un poco después que se tengan las tomografías 32 fíjense el implante coclear y desde el año 90 la solución festeros es que es indubitable de que siempre ha habido un avance tecnológico en la medicina sin embargo este todos unidos es una potencia de inversión per cápita en salud como ustedes están viendo aquí la oración no necesariamente está asociada a la esperanza de vida estamos viendo que adquiere 78.8 años diferencia a otros países por ejemplo aquí en japón en el que no necesariamente tiene un gran ingreso per cápita pero su esperanza de vida es muchísimo mayor entonces una de las razones que puede explicar esto está relacionada justamente el sobrediagnóstico puesto que el sobrediagnóstico puede estar relacionado con el sobre tratamiento con las complicaciones está reportado como ustedes están viendo ahí que como consecuencia del error médico de la negligencia o impericia hay 12.000 muertes por año por cirugías innecesarias errores innatos a la práctica hospitalaria hay complicaciones relacionadas por los efectos adversos de los medicamentos así que ampliamente está muy bien reportado estos errores normalmente ocurre en la práctica lo cual todos podemos llegar a entender de que esto pudiera suceder sin embargo hay que analizar un poco más de este aspecto experiencia en eeuu el reemplazo de la rodilla puede llegar a ser hasta inapropiados tengan 34% hembras tics fíjese que incluso indica ecografías coronarias inapropiadamente hasta el 20 por ciento en integre a sucede lo mismo con la intervención coronaria percutánea y en el caso del campo de ginecológico las histerectomías pueden indicarse apropiadamente también entre 1670 entonces ustedes dirán qué extraño se supone que obedece a una indicación médico un protocolo sin embargo esta es la realidad entonces en la realidad ocurre malas indicaciones todos los días y algo cuando que ustedes más pueden estar familiarizados es por ejemplo sobre el uso inapropiado de antibióticos de curación frente a islandia para el caso de las diarreas voy a llevar en niños hasta el 55% si citamos en caso de los procedimientos de hesse que tenemos en dos copias altas que pueden ser también indicadas en adecuadamente en un periodo corto de tiempo y cualquier latitud copia la colonoscopia que se presente no tiene un riesgo alto de que tenga cáncer gástrico por antecedentes familiares etcétera no deberían ser repetidas sino hasta en 10 años pero fíjense que acá en la práctica es que si se repiten continuamente y también tenemos test cardíaco pre quirúrgicos que a veces también se indica únicamente no qué cosas hace referencia esto por ejemplo una gammagrafía es cardiaca que ya es una prueba especializada específica para ver la funcionabilidad residual cardíaca pero fíjese de que a veces se indica que inadecuadamente porque ocurre devaluado y una de las principales razones del punto de vista médico para que se indique estas pruebas es de que hay preocupación de la mala práctica recuerden que este enfocarse la embocada del juicio de los problemas legales hacia la medicina tanto en el área de fisiología en el área de ginecología pediatría entonces todas estas malas prácticas posibles es que hace que el médico tenga temor miedo y finalmente tenga que indicar una prueba que a lo mejor desconoce su indicación correcta otra vez es sólo porque el médico quiere estar seguro y por eso si tiempo de saber el diagnóstico igual pide una prueba que en realidad ya no era necesaria quiere asegurarse de su propio diagnóstico es otra opción o vienen acá ya la interacción con el paciente el paciente a veces exige encontrar en internet le comentaron el piensa el prejuicio del paciente etcétera y al final insiste con un test y al final es médico evita la discusión al final termina otra opción que es que el médico satisface la felicidad de los pacientes entonces fíjense si hay otras opciones hay algunas de las que ya son poco éticas como por ejemplo de quien recibe el médico un pago por solicitar un determinado análisis o porque quiere utilizar una nueva tecnología no quiero ver cómo esta tomografía por emisión de positrones y se lo pido al paciente sin que tenga una indicación clara entonces así que empiece ocurriría el sobrediagnóstico fíjense entonces hay dos circunstancias no las relacionadas al paciente y las relacionadas al médico entonces cuando yo puedo hacer sobre el diagnóstico bueno evidentemente si estoy frente a un paciente sano yo si está sano yo lo que debería hacer es aceptar estar sana hay problemas con la definición claramente escocesa no que ese enfermo ya ustedes saben las definiciones clásicas de la organización mundial de salud [Música] sin embargo a veces el médico nos puede decir al paciente que está completamente sano a veces sabe como cierta reticencia para decirle plenamente esto a veces no hay ningún problema en que nosotros le transmitamos esa sensación cuando corresponde el médico veces se niega a aceptar el bienestar pleno del paciente luego tenemos fíjense otra opción circunstancial del paciente es que presidente está asintomático esto ocurre cuando la enfermedad es silente entonces evidentemente a nosotros como médicos nos preocupa hacer un diagnóstico precoz incluso enfermedad silente puede ser la hipertensión arterial y sí que nos interesaría hacer un diagnóstico oportuno sin embargo ese es un ejemplo podemos tener también otro otro grupo de enfermedades en que incluso su evolución es crónica o por ejemplo podría ser una neoplasia y el paciente encontrarse totalmente asintomáticos en algunos casos por eso siempre tenemos que individualizar es que no deberíamos hacer mayor estudio valoración por eso es que no sabemos que verificaron las circunstancias del paciente luego vemos aquí que puede haber síntomas que no son críticos por la especialidad entonces si es que esto sucede fíjense de que nosotros tenemos que reconocemos las propias invitaciones diagnósticas haber un momento vamos acá vamos a aprender mejor el audio no ven la presentación [Música] y vamos a compartir el 2 e [Música] y [Música] los momentos y le voy a ver [Música] [Música] ok bueno ahora sí están viendo vamos a silenciar esto y i i veamos [Música] [Música] muy bien y les estaba diciendo sobre el avance tecnológico [Música] vamos a recapitular algunas cosas que hemos pasado [Música] los errores inherentes en la medicina y las malas indicaciones como ven ahí en todo el mundo esto ya lo vimos muy bien estábamos salgado ok porque entonces les está hablando de que puede existir por ejemplo un espectro de la enfermedad de que los pacientes ya tienen un mal pronóstico la transición económica por ejemplo adenocarcinoma de páncreas y es probable que el paciente fallezca por esa razón entonces solo tiene que ponerse a pensar si es que uno debe o no debe hacer un tratamiento que puede implicar efectos adversos entonces incluso si es que ya tenemos el diagnóstico [Música] y me escucho ahora sí es cierto que me escucha muy bien les estaba diciendo miren acá está todo no se si escucharon esto acá están todos los requisitos para el sobrediagnóstico relacionados a la pacientes relacionados al médico stoere se dije no se niega la dimensión de la salud en su bienestar pleno los pacientes que están asintomáticos que tienen enfermedades silentes y que a veces uno no debe de uno debe de valorar ese aspecto circunstancias a veces puesto de que puede haber enfermedades como una neoplasia que son asintomáticas y que no vayamos a construir necesariamente a contribuir mucho con este tiempo como puede suceder por ejemplo con el cáncer de próstata tenemos también que a veces no aceptamos de que a veces tenemos síntomas que no logramos diagnosticar por determinada especialidad por ejemplo llega un paciente que tiene parestesias tiene bajo umbral del dolor tiene incapacidad para la sudoración pero el motivo por el que este paciente es porque tiene paréntesis entonces se le hacen todas las pruebas que no la encontramos por neurología tipo clásico y al final simplemente se le dice que es tarea alta que no sufre de una enfermedad etcétera sin embargo esto que puede suceder es que se trate por ejemplo una enfermedad mi padre es una enfermedad de depósito genética y eso es por deficiencia lisosomales entonces a veces uno no diagnostica lo que no conoce o no ve lo que no sabe entonces por esas razones través no tienen que reconocer las limitaciones para triste si es que puede diagnosticar o no a esa enfermedad luego tenemos redes a cambiar en el procedimiento a veces favorecen el screening ya les dije que eso puede estar muy bien en cuanto a el momento oportuno de hacerlo sin embargo a veces puede suceder sobre screening estamos mirando lo que no hay y finalmente la presión del paciente fíjense que si es necesario al final incidiendo con la realización de ese bien acá que es lo que estamos viendo estamos viendo una imagen otoñal nórdica este peroné en canadá y fíjense que lo que tenemos acá son múltiples imágenes muy bonitas con la vitrina armónico del otoño las hojas de maple etcétera todo se ve muy armónico entonces uno puede definir esta armonía como salto sin embargo me pasa a veces en el sobrediagnóstico como bien nosotros de repente empezamos a ver que en esta casa por esta ventanita vemos algo que no está bien acá me parece que no está algo muy bien que lo que voy a hacer una amplificación una tomografía una resonancia y al final terminó mirando algo que no hay pero en ese transcurso que lo que he hecho es someterlo al paciente a diversos procedimientos innecesarios por eso es importante tener el temple la concepción de cómo se siente el paciente y no necesariamente está estimando lo pruebas o mientras grados innecesarias porque cuando más cuidados a veces ofrecemos en algunas situaciones vamos a tener más diagnósticos vamos a tener por ejemplo según enfermedades más preocupaciones más son más tratamientos innecesarios y más efe adversos cuáles son las consecuencias del screening lo que le decía bueno por un lado es adecuado porque podemos hacer un diagnóstico precoz y reducir bien progresión de la enfermedad y muerte nos da una seguridad médica en el diagnóstico pero por el otro lado miren que coma pero de pecho es uno que nos va a dar una falsa seguridad diagnóstica a veces podemos tener un falso negativo y nosotros pensar que el paciente está libre de alguna enfermedad y al final todo se centra en esa sola puerta y no vemos el panorama global del paciente o podemos también tener falsos positivos cierto y al final es el paciente le da un día un diagnóstico inadecuado incorrecto de la neoplasia por ejemplo de lo que puede condicionar en el paciente de problemas excepcionales psicoafectivos depresión que se someta más pruebas y puede traer una serie de complicaciones por ejemplo las complicaciones de ustedes son sangrados infección por ejemplo indicarle a una paciente extra una cuidadora por ejemplo a ninguna organización por ejemplo de cuello uterino porque encontramos solamente algunas células atípicas cuando no tenemos el contexto de todos los factores de riesgo asociados también puede ocurrir esto en la práctica clínica o si cuando hacemos un screening en el caso de un cáncer letal observamos al diagnosticar algo pero no vamos a modificar nada de la evolución porque no hay un tratamiento eficaz para esto entonces al final lo único que estamos ofreciéndole a ese paciente es que se ha declarado nominalmente como un paciente de cáncer os porque con implicancia que trae consigo en lo que le red de su vida luego tenemos la detección por el otro lado de un cáncer no letal y por lo tanto no hubiera sido necesario en ningún en invierno y un tratamiento el pasivo o de otro tipo como puede ocurrir en algunos tiempos de cáncer de próstata entonces fíjense acá tenemos los que tienen que tenemos el cáncer que está sin tomar los cambios premio clásicos acá tenemos factores de riesgo y acá tenemos el factor de riesgo del factor de riesgo por ejemplo la disposición a la obesidad que sería el factor de riesgo y así por ejemplo y como esto realmente se cumple de este modo esto que nos puede condicionar en cuanto a las pruebas y sobre diagnóstico puede condicionar de que aclara estaría el paciente con cáncer cuando ya tiene los síntomas luego tarea sintomático el pleno clásico que evidentemente se van sumando más pacientes con factor con nuestros factores de riesgo y finalmente tendríamos esto una gran población que tiene el factor de riesgo del factor de riesgo cierto entonces si nosotros sometemos naturalmente acá a la screening a todos estos pacientes sin ningún criterio y lo sometemos a todos por igual simplemente porque entre comillas queremos apuntar mensaje en favor de ellos al final lo que vamos a ganar más son que se incremente la tasa de falsos positivos por ejemplo ningunas no se puede decir es sufriente para un paciente esto es para que recuerden hay diferentes tipos de neoplasias fíjese lo de progresión rapeo como en inglés y que puede ser intermedios o aquellos que no tienen progresión programa individualizado estamos hablando fíjense que esto ya se estudiaba muy bien quiero que está asociado sobrediagnóstico y sobretratamiento algunos ejemplos vienen en pacientes mayores de 65 años si no reciben haines nosotros no deberíamos estar dando énfasis en la prescripción de los botones por el otro lado nos recomienda la prescripción sistemática de estatinas en la prensa primera cardiovascular así es que es una población con riesgo bajo moderadamente es de utilizar a la población pues en el caso de mujeres posmenopáusicas que tiene mejor riesgo de fracturas el tratamiento con datos a largo plazo también no compensa sus beneficios no recuerden que la densidad solamente es una valoración e intervención cuantitativa hay que considerar otras características socios como en la caridad fíjense de ser paciente es un adulto con un beso depresivo pero le ve exactamente debemos empezar desde el comienzo a menos de que los factores de riesgo que tener esto en cuenta puesto que estrella deben de saber de qué está difundido la medicalización fácilmente de la depresión no necesariamente médica la tristeza por si acaso otro ejemplo en indicación de mujeres menores de 65 años o varones de 70 y es que por ejemplo no toda la corte para que otra mórbido pero que en este cáncer colorrectal que no tiene riesgos ellos mayores de 5 años una mujer no deberíamos de someterlo para cáncer de cérvix y siempre considera que unos factores de riesgo y las pruebas por ejemplo para el partido virus años suficiente buena citología para recordar otro ejemplo miren hacer estudios de neuroimagen pacientes que tienen cefalea cuando los pacientes cumplen criterios de migrañas y completas de migrañas no deberíamos estar sometiendo la nueva imagen dentro de los criterios para que boston fíjense si la persona es asintomática era un buen examen y si no entonces no necesariamente yo debería estar haciendo valoración preoperatoria esto puede ser por supuesto que sí que tiene patología cardiopulmonar ya la gente pero unas veces en forma sistemática a todos ha mostrado beneficio de la episiotomía ya felizmente en los últimos años ya se ha modificado esto así que comparamos en mi época con el estudiante crece veintisiete unidad a todas las primigenias sin valorar la complejidad de esta página o aquí fíjense que hay niños menores de tres años no necesariamente debe hacerse circuncisión es puesto de que recuerde que elegimos de fisiológica se puede considerar hasta años que incluso si se superar ese umbral el tratamiento tópico es de mayor beneficio muy bien repetitiva en las personas adultas sanas y asintomáticas no necesariamente deberíamos hacer estas famosas pruebas o screening anuales no deberíamos ser prueba de según cada condición clínica es todo está más familiarizado en ustedes vicense antibióticos el mal uso no debe usarse decir que estamos pensando de qué tenemos infecciones virales puesto que son de principales causas de faringitis en adultos y en niños menores de 5 años pero claro que entre los 5 y los 15 años sin que se incremente un poco más la evidencia de faringitis por estertor de político claro que hay un periodo de enac es otra historia el antibiótico pero no fíjense que es sólo 30 por ciento en cambio el sobreuso llega hasta el 53 por ciento y antibióticos miren este este procedimiento quirúrgico por los traumatólogos de vertebroplastia fue estudiado puesto que ya se sabe que el 25 por ciento de 50 años de microflora digamos que esto es esperable sin embargo este procedimiento en la que se nos pone este material en supuestamente para con la finalidad de reducir el dolor producto de la fractura no ha mostrado sin embargo a pesar de que igual se sigue haciendo indicando en la práctica cotidiana el típico lumbago se deberían hacer estudios de imágenes etcétera fíjense de que no tiene que tener correlato clínico primero de que está sugerido que veremos solo luego de las seis semanas de persistencia y luego uno después ante el que debemos de tener en cuenta dice que las personas que no tienen dolor lumbar encontramos que una casa ya tiene inaugurado de producción de hernia de disco sin que necesariamente tenga dolor lumbar entonces no hay una correlación directa o estrecha entre el lumbago y en cuanto a su sencillo te aparecerá una hernia discal muy diferente será en el caso que encontramos compromiso radicular l5 s1 al examen clínico entonces si nosotros sometemos a una cantidad enorme de bienes innecesarios evidentemente sobre tenemos también a efectos adversos y por eso hay que recordar siempre el green entonces para esto fíjense que ella ahorita lo que se propone qué cosas es la decisión médica compartida al paciente hay que informarle el paciente también pues obviamente tiene que leer se le puede sugerir donde leer etcétera y al final la decisión tiene que ser compartido no necesariamente una visión tradicional paterna en el que el médico toma las decisiones siempre sino también que el paciente decida pero es una decisión en la cual tiene que haber sido previamente informada que ver en si el paciente bien informado que lo que sucede hasta el 70% de pacientes y visitantes innecesarios en realidad la clave de la salud no siempre es la comunicación con los pacientes fíjense hay unas aplicaciones web verificar es de información en la que justamente se promueven el curso las indicaciones racionales entonces otra herramienta justamente para medicina basada en evidencia pero tiene que ser muy bien utilizada entonces esto evidentemente tiene un gran aporte porque es más científicas más consistentes costo-efectiva y no hay duda de su utilidad fíjense en el año 90 la sociedad tanto la ceca británica sugirió zinc de inhaladores con esteroides y eso permitió que la morbimortalidad se reduzca en el tratamiento del asma de los pacientes igual sucedió por el instituto nacional del reino unido en cuanto a la prevención del tromboembolismo entonces la piscina y esto fue producto de un estudio de medicina basa en vivencia entonces a nosotros nos es importante esa evidencia clínica pública disponible hay una gran cantidad de artículos hay más de 20 mil revistas opciones de artículos entonces tendría que estar día tras día para que puedan sumamente informados y eso es lo obviamente se da cierto entonces nosotros tenemos que escoger adecuadamente la información sin embargo dónde están los beneficios de que la admisión a base de evidencia sea igual a la medicina por si acaso hay que saber utilizar ver en la recomendación nacional esta técnica cuando ustedes crean una guía por ejemplo de hipertensión detectar la falla cardiaca de assam etcétera usted va a encontrar diferentes niveles de recomendación en esa guía clínica cierto ustedes ya lo han visto a un momento nivel a bs a veces según como dispongo de seguir sin embargo si hay una homogeneidad en lo siguiente de que al final las guías clínicas tienen combado de recomendación que es la terminología enterate que básicamente al final lo hablamos de una buena carencia de una fuerza recomendaciones simplemente decimos o si es de la forma práctica entonces fuerte o es deber esa recomendación pero claro de que para poder decir cuál es el pobre yo tengo que revisar por fue la calidad de la evidencia para llegar a esta recomendación fuerte de esta elección si decimos entre esta moderada baja obedece a lo que ustedes llegan momento conoce todo lo que conocen que una calidad evidencia grande de su estudio bien diseñado que fue randomizado que fue triple sismo entonces si es que fue así esto puede incorporarse como un ensayo clínico aleatorizado posteriormente hacer un análisis de meta análisis y por lo tanto va a tener una alta calidad de evidencia diferente sería si es que no tenemos nada estos son estudios observacionales descriptivos reportes de casos reportes que sin embargo no hay que confundir no hay que confundir lo siguiente si bien es cierto si bien de una calidad de la evidencia alta se podría asociar a un grado de recomendación fuerte por razones lógicas sin embargo podemos suceder de que en algún momento para algunas patologías podemos tener una experiencia evidencia baja realmente la recomendación también podría ser fuerte y cuando puede suceder es justamente porque no todo en medicina tiene una evidencia publicada o disponible especialmente que estamos hablando cuando tenemos enfermedades que son polinomios no soy paciente tienes y roces y n diabetes hipertensión arterial si uno se pone a analizar eso los estudios clínicos para ver qué evidencia del fármaco ha en estas enfermedades probablemente no le encontremos sino le encontremos y si no lo encontramos es porque sencillamente no tiene evidencia pública entonces qué significa que no le vamos a dar ningún tratamiento a ese paciente evidencia evidentemente no significa eso significa de que la evidencia ese perfil de ese paciente es que a veces ocurre si en el mundo real no está disponible y al final sí que primarán en esos casos más bien el otro tantos otros tiempos de estudios el reporte de casos ahí sí tenemos que darle su lugar o incluso la recomendación de expertos entonces si bien uno puede pensar los otros lo cual es consecuente y es lógico no necesariamente siempre se va [Música] muy bien entonces cuando yo obtengo y medicina basa en evidencias siempre que se cumplen cuatro requisitos primero a una pregunta clínica luego adquiero la mejor evidencia disponible publicada luego analizó esta evidencia y finalmente la aplicó entonces la forma de hacer esto como ya debe haber otro curso es a través de una pregunta pico ya que tenemos un ejemplo de paciente de forma está bien dice pacientes con enfermedad renal electrónica en hemodiálisis con esta enfermedad hiperparatiroidismo se voluntario la pregunta es cuál es el tratamiento contra el hiperparatiroidismo sean diferentes videos comparado con otro tratamiento que es el todo lo que se llama el sitio el cual produce mejores resultados con menos efectos otros entonces en este ejemplo tenemos la pregunta típico la p representa a la población cuál es la población el paciente con enfermedad renal crónica en hemodiálisis tiene hiperparatiroidismo secundaria cuál es la intervención la intervención será el tratamiento anti para tv del cual será el grupo control eurocontrol será como dice acá comparado con el exterior que la edificación ortodoxa de la enfermedad que evaluamos y finalmente el autor tendremos que ver cuáles los efectos en cuanto a efectividad del uso de este medicamento sin que tenga efectos adversos entonces yo cuando hago una búsqueda de la evidencia de la bibliografía en papel cochran etcétera para buscar esta información médica trato de que cumple esta pregunta pico formuló mi pregunta pico y luego buscó esta pregunta es la información disponible del informe disponible publicada voy a encontrar diversos tiempos de estudios de los estudios de serie de casos reportes incremento un poco más el diseño de mi sol va a tener estudios controlados de estudios de corte cierto y finalmente tendrá estudios randomizados sin embargo esta información aún no está analizada y filtrada optimizada y cuando ya se filtra de información como una herramienta como el cliente análisis ya con este meta-análisis se puede disponer de una información digamos de mucha mejor calidad que lo que sería una revisión sistemática de un sistema de análisis efectivamente esa información es muy útil para la pregunta digo yo estoy valorado entonces los estudios analizó su evidencia que normalmente tienen el pelo de intervención que están evaluando el tratamiento para el grupo control cierto estás acá tengo el rombo que digamos que sería el promedio de los diferentes estudios que ustedes también acaban muchas líneas horizontales cierto y si este rojo lo logra atravesar esta línea de vertical significa que va a ser a favor del control o si estuviera en el otro lado sería a favor del grupo de intervención de ciertos ejemplos no lo para poder pesar por completo realice vertical así que sus definiciones incluso entonces así debe analizar la evidencia de tu libre no toda la evidencia es perfecta puede tener sesgo incluso existe un check list para verificar si hay sesgo de esta información entonces hay que interpretar bien la medicina no es la ausencia qué significa eso que yo puedo ser como le dije donde leer información pública de tratamiento anticoagulante del hierro con el matrimonio que no ha sido estudiado en esa población y eso no significa que yo no voy a tener una evidencia de utilidad de algún medicamento en esa población no significa eso significa que no fue publicado nada más así que es decir que no tiene evidencia no significa nada que esté que no tiene evidencia publicada es la única interpretación de que puede ser cuando escuchamos la palabra que no tiene evidencia porque no está de más y además fíjate porque la evidencia clínica a veces difiere justamente de lo que es el mundo real de ese paciente hipertenso anciano con características a veces no tiene experiencia porque los estudios que se hicieron fueron estudios perfecto muy bien diseñados y para que complete ese estudio del durante ese periodo de seguimiento de dos años o un año esos accidentes normalmente excluyeron a todos los que eran gran polinomios y por lo tanto al final todos los pacientes geriátricos polinomios etcétera finalmente no fueron incluidos en esa valoración en la mente instrucción de la evidencia por supuesto hasta el día de hoy relacionado con industria también tenemos que interpretar adecuadamente lo que es estadísticamente significativo versos lo que es clínicamente significativo ejemplos fíjese tenemos que el artemis orinando venosa sabemos que no disminuye la mortalidad en el infarto lo cual no significa que nosotros la utilizamos obviamente porque reduce el dolor anginoso no hay ninguna duda y tiene plausibilidad farmacológico siguiente si analizamos si tiene significancia estadística para rosa en realidad que es el hosco un primario que más nos interesa no la tiene ya que hay que diferenciar bien cuál es el objetivo de un medicamento y fíjense que en la terapia clásica para la carrera congestiva cierto la congestión pulmonar que testigos y estos diretes normalmente utilizamos en forma o sea no han sido sometidos a un estudio realizado por supuesto que porque actualmente entre lo ocurrido compararlo con placebo y esto no significa que no lo vayamos a utilizar por si acaso hay que graduar estamos hablando en caracas esto es un ejemplo de cómo la industria a veces puede distorsionar la evidencia que tenemos en una guía clínica jiennense de manejo de osteoporosis y en esta guía clínica justamente cuando puede tener sus recomendaciones en cuanto al manejo de la mujer menopáusica vemos esto su bibliografía se basa en este artículo en cuanto todavía leandro nando los estrógenos los aquí tienen que tiene es que este trabajo fue soportado por el laboratorio médico aunque signifique que el conflicto de intereses entonces gestionar la investigación muy bien estamos familiarizados con la significada dista el valor e interés que cosa es la probabilidad de que mi resultado sea casual porque entonces la probabilidad de que ocurra eso si es que realmente su estudio de buena significancia es baja no menos de 0.05 de gente que se repite esta misma prueba en 100 veces en diferentes tipos de muestras en 95 veces igual en contra esta diferencia significativa en 5 veces sin embargo ofrecen fíjense que lamentablemente la investigación puede puede inducir a que esta significancia intencionalmente puedo hacer modificaciones a esto que significa una investigación se supone que su muerte está muy bien definida ya saben que no van a intervenir pero el investigador a veces mientras está desarrollando sus investigaciones transparentes directamente su resultado la p significativa o para lograr lo mismo modificó grupo control por ejemplo con tras tomar intervención con el control para que si intencionalmente una diferencia significativa en ambos brazos modificó la imputó por ejemplo en mi caso yo modificó la hipótesis que tienen un ejemplo a un estudio digo se me ocurre estudiar las estatinas bueno porque significa que ahora lo voy a acabar entonces qué significa esto esto ya no tiene un diseño de científico esto no me dice nada sino simplemente estoy cambiando hipótesis tras otra buscaba otra población busca otra población esclerosis múltiple enfermedad y al final sucede que estadísticamente si encuentro que por ejemplo mensuario significativa en múltiplos multiplico tiene un 25% de intervalo de confianza es una noticia pero esto es clínico esto es estadísticamente significativo pero no es clínicamente significativo no tiene plausibilidad científica biológica farmacológico por eso es que la relación de dos variables no necesariamente va a implicar causalidad fíjese que en el 2012 [Música] curiosamente en esta revista que es la más importante publicaron que la conclusión de que el consumo de chocolate mejorará la función cognitiva y como lograron esa cómo llegaron a eso puesto que encontraron una correlación entre el número de premios nobel y el consumo per cápita de chocolate zetas evidentemente simplemente algo relacionado sobre esto no es cabo ser efectiva como ahora con el tema de la pandemia por el hobby 19 entonces muchas hipótesis no obviamente algunos son jugadores seguros eficaz etcétera pero eso hay que nosotros como invirtió gas tenemos que estar libres de prejuicio priori y por lo tanto escuchan por ejemplo que las antenas 5g pueden estar relacionadas con esto eso por ser atrás es una muy buena hipótesis digamos no pueden justificar fundamentada en estudios en entre animales todos los efectos etcétera cambios electromagnéticos en ecuador sin embargo de ahí decirlo evidentemente eso puesto que la correlación no pueden encontrar atenerse porque en wuhan etcétera pero no necesariamente sí que una cosa condicional luego para eso solamente es una hipótesis que requiere someterse a una investigación entonces tenemos que ir bien y utilizar bien la medicina base de divididos al finalmente eren cuando tomo una decisión terapéutica uno se basa en evidentes de clínicas hacer su pregunta tivo lo analiza cierto boca una revisión sistemática que si no hubiera tienen puede ser un reporte en casos es el evidencia disponible por otro tenemos las circunstancias clínicas del paciente el contexto como les decía y luego las preferencias de personas no me quiero someter esa red etc conjunto esta es la experiencia clínica siempre esta interpretación a los tres y todo mi decisión terapéutica entonces fíjense le voy a dar el ejemplo clásico que les doy el atleta olímpico que está a una semana de competir por la medalla de oro entonces es una carrera penúltima lo que dice ligamentaria y de repente qué es lo que tiene que hacer buscar la medicina basada en evidencias sube por todo lo que dice terapia de mayor beneficio o la terapia más efectiva es aquella terapia en la que incluya reposo aplicación frío claver y uso de un antiinflamatorio toda la pregunta es este deportista a una semana de competir por el oro button a reposo probablemente no cierto hasta que eso que significa que la terapia de mayor efectividad no necesariamente va a ser más apropiada y eso surge desde la medicina basada en evidencia muy bien entonces de la clase para los que quieren preguntar sobre la obra de la clase teórica éste les estoy habilitando el audio si me quiere referir y si tienen alguna pregunta también de la clase a lo mejor todo esto y ahora si la clase teórica como les decía a eso tienen que hablar con el doctor patrón porque lo estipulado siempre teórica 3 m muy bien a ver si tienen alguna pregunta pero ahora ya no hay preguntas doctor con respecto a la existencia cómo hacer tomado yo no voy a tomar ese tema no es de subsistencia horita y alguna otra pregunta [Música] [Música] los casos de la uc se prefiera mencionadas en evidencia la basada en la eminencia y porque bueno no existe la la medicina basada en evidencia no lo que éste es la experiencia de un médico nada más mientras más años acumulativos tengan obviamente su experiencia de ser mayor y va a ser de mayor beneficio ante la experiencia edad de un médico no tal vez a un joven con mucha inteligencia arrogancia sí que la puede discutir pero al final el tiempo muestra de que es una apreciación y luz toda la práctica hoy por hoy en medicina se va hasta siempre en la información médica disponible lo que ustedes tienen que ponerse a hacer como ya le di clases que esa información es punible no necesariamente va a estar disponible nuevamente es como en el caso del boquita cierto había información pública disponible sobre su manejo no para los médicos de china en wuhan abierta información médica disponible por el antecedente colon a vivir en el 2003 que sabían cómo actuar en cuanto a la terapia si en forma clara y precisa entonces vamos a trataban como la tratar a la enfermedad la trata basado en la posibilidad médica científica farmacológica criterio clínico bueno y obviamente es un juicio basado en experiencia tiene especialización ok muy bien la clase práctica es la clase práctica va a ser a la hora que estaba estipulada y si no haya conversamos con mi brujo y práctica 650 a esa hora nos vemos muchachos eso es todo gracias