[Música] muy buenas noches Bienvenidos a esta jornada hoy 5 de septiembre se conmemora el Día Mundial contra el mieloma múltiple para concientizar a la población acerca de este tipo de enfermedad y Buscar remarcar la importancia de un diagnóstico temprano agradecemos al colegio médico del Perú por por organizar este importante evento esta noche tendremos la participación de dos médicos especialistas expertos en el manejo de esta enfermedad con dos importantes ponencias al final de las ponencias pasaremos a la ronda de preguntas para lo cual les pido que a lo largo de las charlas realicen sus consultas a través del chat de la plataforma en primer lugar vamos vamos a presentar y damos la bienvenida al doctor jul Vázquez médico oncólogo de inen y médico del staff de neoplasias hematológicas de oncosalud a una quien nos expondrá el tema tratamiento del mielom múltiple adelante Doctor buenas noches doctora Quintana en primer lugar Quiero agradecer al colegio médico por darme la oportunidad de poder hablar sobre tratamiento de mieloma múltiple la redad peruana en este día en el cual eh se es el Día de la Día Mundial de la lucha contra el mieloma multi voy a compartir mi pantalla pueden ver mi pantalla ya bien Entonces el vamos a ver cuál es la realidad peruana del tratamiento del mieloma multi no tengo ningún conflicto de interés Entonces primero voy a aterrizar un poco en la parte de la epidemiología para poder ver en realidad Cómo están yendo nuestros pacientes tanto en la parte de incidencia incluso la parte de la mortalidad después ya entramos de lleno en la parte de tratamientos el que en el caso de los pacientes con moma múltiple los vamos a dividir en dos grupos los pacientes elegibles para transplante y los no elegibles para transplant lo que tenemos acá en en el Perú Entonces cuando nosotros hablamos de mieloma múltiple según la globocan del 2022 vamos a ver que la incidencia ajustada por la edad es de 2.18 lo cual nos da un aproximado de 740 casos nuevos al año nosotros hicimos un trabajo en el donde se recopiló Data de 19 años de pacientes con mioma múltiple en el inen y vimos que en los últimos años por lo menos el número de pacientes nuevos diagnosticados en era de aproximadamente 90 100 pacientes entonces vemos de que si hay un grupo sub diagnosticado si bien es cierto el inen es el que el centro de referencia y estudios puede est probablemente tratando un 20 o 25% de la de la población del Perú entonces vemos de que aún así el número de pacientes con mieloma múltiple es inferior a lo reportado en el globocan 2022 podemos ver por los grupos etarios cada año mientras van pasando los años se van diagnosticando más casos nuevos probablemente también porque ya hay una mayor concientización si hablamos de mortalidad la mortalidad está alrededor de 1.65 por 100000 habitantes lo cual nos haría nos daría un aproximado de 560 muertes al año en el caso de las muertes probablemente es un poco más Debería ser un poco más real los resultados el se planteó como un trabajo de investigación ver cómo van los pacientes con mieloma múltiples fallecidos según los registros de sinade Este es un trabajo que todavía está en en sus inicios donde se reportaron todos los pacientes que en la ficha del C tenían el diagnóstico de mieloma múltiple con el c19.0 y y se vio de que mientras van pasando los años hay un aumento de reportes de fallecimientos con diagnóstico mieloma múltiple pero vemos de que en los últimos años el número de fallecidos está alrededor de 300 300 y tantos pero a nivel globocam nos dice que deberían haber 560 muertes aproximadamente ent eso nos quiere decir que también hay un subregistro de los pacientes con mioma m que están siendo e están siendo notificados en el sinadef no puede ser que haya pacientes con el diagnóstico que finalmente no han sido reportados han sido probablemente se puso como causa de fallecimiento un diagnóstico diferente entonces también hay un subregistro tanto en el diagnóstico de pacientes nuevos como en el número de pacientes fallecidos con mieloma m cuando hablamos del tratamiento del mieloma múltiple en Perú es e prácticamente muchos de los que ya tienen muchos años trabajando van a ver de que antes se daba quimioterapia pero incluso yendo un poco más atrás vamos a ver de que el primer caso de mieloma múltiple se reporta en 1844 el en esta oportunidad esta paciente el tratamiento que recibió fue infusión de cáscara de naranja auruz y unas raíces de ruibarbo esta paciente falleció a los 5 días luego de haber iniciado de haber sido ingresada a hospitalización podemos ver que en realidad tenía un cuadro avanzado probablemente ya estaba con insuf renal con hipercalcemia trastorno del sensorio es un esto es una muestra cómo se empezó tratando el mieloma múltiple en el transcurso de los años han ido apareciendo nuevos medicamentos est es una diapositiva del 2016 del doctor V rumar donde ya hablábamos de drogas antiguas como los alquilantes los oides antraciclinas las drogas que no son tan viejas como o no tan antiguas como bortes talidomida lenalidomida y drogas más nuevas como pomalidomida darat y en ese momento el futuro dentro de las drogas que se Podrían haber usado en el futuro estaba venetoclax el para hacernos una idea qué se usaba en el año 2002 al 2006 Este es un trabajo que que hicimos con 102 pacientes estos pacientes vemos que la mayoría el 62 por de los pacientes re recibieron bat es vcina adamina dexametasona el 28 recibió ciclosona prenis sona y recién Aproximadamente en el 2006 ya estaba empezando a aparecer la talidomida como tratamiento de primera línea pero recién representaba un 6% entonces en el año 2002 al 2006 esto era lo que nosotros usábamos en el instituto de hecho que cuando ingresé a la residencia recuerdo muy bien que dentro de una de las primeras charlas donde se iba a hablar sobre talidomida el título de la charla era B is dead B ya estaba muerto porque pasábamos a una segunda a una segunda generación ya no hablar de quimioterapia sino hablar de inmunomoduladores Y estos pacientes que recibieron bat en su mayoría cuánto vivía es una curva de sobrevida glal Don los pacientes una mediana de soberanía global de 27 meses es decir los pacientes vivían menos de 3 años y la sobrevida a los 5 años era de 27 este dato es importante porque cuando nosotros estamos frente al paciente y nos dicen por ejemplo Cuánto es mi sobrevida uno teniendo esos datos más o menos puede decirles no cuánto podría ser sobrevida si eligiera quimioterapia o ligera ciclopía prisa por ejemplo vamos a ver más adelante Cómo esta sobrevida ha ido aumentando Entonces definitivamente con los tratamientos actuales sabemos de que los pacientes si no tienen alto riesgo fácilmente podrían pasar esta mediana de sobrevida en el instituto se empezó a combinar ciclos samida con talidomida dexametasona de hecho que hay estudios a nivel internacional donde hay esta combinación tiene diferentes nombres eh algunos lo llaman talidex pero básicamente lo que hicimos en el instituto fue dar en un régimen donde se daba ciclos amida por por 4 días continuos asociado a talidomida diaria y exam metazona semanal en este estos resultados los reportamos llegó a ser publicado este trabajo donde vimos de que la sobrevida la mediana de sobrevida global fue de 81 meses mientras que en el en el estudio de bat más cicl prona la la Med sobrevida era de 27 meses en la este estudio fue de 81 meses entonces vemos de que ya la sobrevida está aumentando probablemente por por una combinación Una sinergia entre la t la dexametazona y la ciclos en este estudio específicamente también hubieron pacientes que se trasplantaron de hecho que nosotros eh este estudio es del 2008 al 2012 pero se hizo un seguimiento a los 7 años entonces hubieron pacientes que habían recibido ctd y finalmente fueron trasplantados Por lo cual no podemos afirmar con total certeza de que esta sobrevida solamente con ctd no sino es hay una mezcla de pacientes con ctd sin transplante y ctd con transplante acá podemos ver cómo puede haber una diferencia en los precios de las quimioterapias de acuerdo a donde estés en realidad Porque el régimen de ctd o de btd por ejemplo el costo aproximado para un año de tratamiento es de 10,000 en Perú pero el mismo tratamiento en Estados Unidos es de 100,000 Entonces el no son los mismos medicamentos me refiero al mismo laboratorio probablemente eso sea una de las razones por la para la diferencia de precios pero sí Definitivamente hay una diferencia si un paciente es manejado en Perú o en Estados Unidos de acuerdo y teniendo el mismo régimen ni siquiera eh teniendo una quimioterapia un tratamiento diferente Bueno ya pasando a tratamientos actuales ya les había mencionado de que los pacientes con mieloma múltiple ni bien vemos un paciente con mioma múltiple lo que vamos a hacer es dividirlos en dos grupos y este paciente es candidato o elegible a un trasplante autólogo o no es elegible a un trasplante autólogo es algo que normalmente lo vamos a determinar en la primera consulta y no es algo que se va a presentar posteriormente podría ser algunos casos aislados donde un paciente inicialmente sea no elegible a transplante y posteriormente si lo sea no pero esos son los casos que se podrían decir son la excepción y no la regla Bueno cuando vamos a manejar pacientes con mieloma múltiple vamos a a ver que si el paciente es elegible para transplante va a recibir una inducción el el posteriormente sería trasplantado pasaría una consolidación después un mantenimiento Y después viene el tema de las recaídas una primera segunda tercera cuarta recaída y en los pacientes que no son elegibles para transplante tienen una inducción y después continúan la terapia de manera continua ya vemos nuevas terapias en mioma múltiple ya hemos pasado del vortes talidomida l talidomida ya aparece en el 2012 carfil zomi 2013 pomalidomida 2015 darat map iasip y más adelante ya aparecen carticel venetoclax vant map y mucho más reciente teclista bu acá podemos ver el tratamiento de la primera línea de mieloma múltiple en Perú esto es de una la figura es de doctor Fonseca ya lo he modificado para adaptarlo a nuestra realidad lo que podemos ver Es que inicialmente el tratamiento es Combat ya les hablé de que en el 2000 2002 los pacientes mayoritariamente recibían bat después en el 2008 aproximadamente empezaron a recibir ctd mejoró la sobrevida y aproximadamente en el 2014 201 y empezó a aparecer btd como primera línea antes de eso se usaba bortom como tratamiento de rescal y btd sigue usándose actualmente como tratamiento de primera línea en las instituciones públicas como el inen en muchos otros hospitales pero también se o también sabemos de que hay hospitales en provincia que incluso no cuentan con bortex Y actualmente siguen recetando talidomida dexametasona o incluso ciclofosfamida talidomida de examon no es una realidad que en realidad no lo podemos negar pero en la parte privada vemos de que ya se está usando brd bortom enala dexametasona como primera línea en los pacientes elegibles para trasplante y en los pacientes no elegibles Uno podría usar brd l y también sabemos de que hay algunas aseguradoras que están cubriendo la cuadruple de dara El en Estados Unidos ya está recomendando una cuadruple con dara pelena adexa Bueno y qué vendrá en el futuro hay muchos ensayos clínicos que están tratando de de hacer más combinaciones obviamente no se están Ajustando todavía la realidad pero bueno entonces hablando un poco de btd este son gráficos de que van a ser presentados en el congres en el congreso internacional de mieloma múltiple que va a ser el 25 al 28 de septiembre donde se aceptó un trabajo que se realizó en el inen los pacientes recibieron btd como primera línea y podemos ver de que las tasas de respuesta completa respuesta completa estricta fue del 50% y la sobrevida global no fue alcanzada la mediana de sobrevida global no fue alcanzada y la sobrevida global a los 5 años Fue de 68 por son datos bastante buenos pero hay que aclarar de que este es un grupo pequeño de pacientes que cuando cuando hicimos un trabajo ya más grande con con varios hospitales de de Lima vamos a ver de que estos datos cambiaron un poco Este es el trabajo que se mandó al lash de este año eses tripletas basadas en bortom como tratamiento de primera línea en los pacientes con mieloma múltiple de reciente diagnóstico el acá se valoron 164 pacientes 150 pacientes tuvieron pudieron evaluarse la respuesta la tasa de respuesta global fue de 83 y tasa de respuesta completa más respuesta completa estricta fue de 43 por ahí vemos que baja en este caso los pacientes que recibieron eh las tripletas estaban eh comprendidas Por bortom talía dexametasona por bortes ciclos dexametasona y por bortom lidoma de examon Si vemos la sobrevida para el grupo de btd fue del 77 por pero este grupo incluía pacientes que habían sido trasplantados y que no habían sido trasplantados y del 100% a los 5 años para el grupo de brd pero hay que Resaltar de que este grupo el 100% de pacientes fueron transplantados Entonces definitivamente nos demuestra de que usar una buen buena primera línea y luego trasplantar a los pacientes va a ser de que aumente la sobrevida global Comparado a los pacientes solamente reciban la tripleta con talidomida Acá está un resumen como para poder hacernos una idea cómo ha ido la evolución de las sobrevida a nivel de de los trabajos peruanos publicados para bat la sobrevida bat con prona ambos regímenes fueron los que se usaron en este trabajo la sobrevida global fue de 27 meses con ctd la la mediana de sobrevida global fue de 81 meses y con btd y brd ya no se alcanza la mediana de sobrevida global entonces tendríamos que comparar con la sobrevida global a los 5 años bat solamente da un 27 por de sobrevida a los 5 años ctd 58 btd en el grupo pequeño una sobrevida de 69 el brd da el 100% en los pacientes que fueron trasplantados Definitivamente hay un progreso en en la sobrevida global pero también tenemos que saber que no está llegando a todas las instituciones idealmente el brd Debería ser usado en todas las instituciones públicas de hecho que hace poco no más se ha mandado en mi institución se presentaron los documentos para que lenalidomida sea incluida como primera línea en los pacientes candidatos a transplante está pendiente su evaluación este ya es un algoritmo más nuevo donde los pacientes van a ser divididos lo mismo elegibles para transplante no elegibles para transplante Y si son elegibles a Aquí sí tenemos que ver los riesgos Lamentablemente a nivel de Perú no está no lo no disponemos todavía de manera no está totalmente disponible que hayas pruebas que sí podrían Eh sí se podría acceder pero básicamente por por pago del propio paciente no no son cubiertos por las instituciones y acá podemos ver una comparación Cómo era la el algoritmo de manejo en el 2014 Esto es lo lo que publica el dror r kumar en su actualización de manejo de mieloma que lo publica todos los años vemos qué es lo que recomendaba en el 2014 y qué es lo que recomienda ahora en el 2024 en el 2014 el había tres tres una estratificación de tres riesgos estándar intermedio y alto riesgo y vemos que los pacientes elegibles para transplante en de alto riesgo eh recomendaba brd riesgo intermedio bcd y en los de riesgo estándar incluso Rd pero ya en el 2024 vemos de que los pacientes tienen que recibir Sí o sí una cuadruple dar brd o is r esto según los últimos resultados que se publicaron que se presentaron en el asco y en el eja no incluso tanto para pacientes de riesgo estándar como pacientes de alto riesgo es decir ha habido una evolución por lo menos en los en los hospitales Tops que tratan mieloma múltiple vamos a ver incluso que a nivel de la nssn todavía no ha habido un cambio en en las en las últimas guías bueno acá está pacientes con mioma múltiple legibles a transplante autólogo si es un riesgo estándar una tripleta el puede ser borte len dexa en el caso de l sería borte talida Y si fueran de alto riesgo No hay forma de categorizar por la parte citogenética pero podremos basarnos en algunas características clínicas Como por ejemplo la presencia de plasmocitoma no en este caso deberían recibir dar balida y si estuviera disponible dar bor lenad no que tal vez es más para algunos seguros oncológicos no sabemos que s si hay casos que han sido tratados de esa manera los pacientes no elegibles a trasplante vamos a categorizarlos en dos si son aptos o si son frágiles si un paciente es apto debería recibir una tripleta podría recibir borte Lena de exa eh light donde hay una dosis reducida de la Lena y si es frágil podría recibir Lena dexa O podría recibir incluso borte dexa no la idea que sea una dupleta y ya elegir el tratamiento de acuerdo a las comorbilidades que podría tener un paciente si tiene riesgo de trombosis tal vez no sería ideal darle lenalidomida y uno preferiría dar bortom de exam metasona pero si el paciente finalmente no califica para tratamiento tal vez podría pasar un manejo estrictamente paliativo bu Esta es la progresión del mieloma múltiple Y seguramente ya lo han visto han visto muchas veces esta esta diapositiva y en tratamientos de rescate ya dejando de lado la primera línea inicialmente sabemos que se presentó darum como terapia con el estudio Sirius y después han ido apareciendo en combinación con el estudio Castor donde se se da dar dexametasona el estudio polux dar Lena dexa en la parte privada s están aprobados estos dos estudios el Castor y el polux y en la parte pública al menos en la parte del inen si bien cierto tenemos la aprobación en la práctica No hemos tenido todavía ningún paciente que haya recibido no por un tema de costos sabemos que en Salud si han llegado a usarlo y también tenemos la combinación de dara dexametasona que sabemos también que algunos seguros oncológicos están cubriendo También tenemos el estudio Apolo con dar pom dexa donde seguramente si un seguro no cubre carfil podría usar esta opción y hay otros que no están disponibles en Perú bueno acá Me faltó agregar e los de cuerpos específicos bien Bueno Este es un trabajo que actualmente está haciendo gam es el grupo de estudio latinoamericano de mieloma múltiple donde está escribiendo un consenso y se evaluado la disponibilidad de los medicamentos a nivel de toda latinoamérica y podemos ver que si bien es cierto están disponibles las los medicamentos tipo quimioterapia e lo que no tenemos fácilmente disponible son los los anticuerpos B específicos el no tenemos disponible carticel y hay países donde incluso no está disponible fácilmente el trasplante y acá lo podemos ver un poco mejor este es el esta columna le corresponde a Perú donde Perú si tiene bueno por lo menos en las instituciones el in en este caso tiene trasplante que sería el centro de referencia para los otros de los otros hospitales y vemos de que no tiene disponible al momento carfil y podemos ver también que otro país que está en una situación mucho más complicada es Cuba Cuba no tiene acceso a trasplante incluso no tiene acceso fácilmente a bortes omip otro país que tiene cierto falta de disponibilidad de medicamentos es República Dominicana no y hay otros países que sí en verdad tienen mayor disponibilidad tenemos a bras tenemos a Chile tenemos a Uruguay y también Argentina Esta es la tabla de Perú donde se hicieron se se hicieron encuestas donde preguntaron qué está disponible que no está disponible y de ahí es donde sale la la matriz de todo latinoamérica bueno en la parte de la situación actual del mieloma recuerdo mucho esta jornada científica de de de la ciudad peruana de manología donde ya se intentó saber cuál es la situación actual del mión no y se invitaron a diferentes instituciones y justamente de esa reunión es que uno puede darse cuenta de que hay hospitales donde no tienen bortom hay hospitales Incluso en provincia donde incluso es difícil conseguir talidomida y mucho menos lenalidomida no Esto fue en junio del 2022 no y acá también presento lo que estamos haciendo en el grupo peruano de gamopat dias monoclonales haciendo actividades académicas estamos llenando un Registro Nacional de mieloma múltiple hay proyectos de investigación del grupo peruano entonces creo que ahora más que nunca hay mucha gente que está remando para que el acceso no solamente al tratamiento sino también un diagnóstico más temprano se pueda dar en estos pacientes con mieloma múltiple como conclusiones las opciones de tratamiento han aumentado en los últimos años a nivel de Perú nos falta mucho todavía la supervivencia ha mejorado dramáticamente y esto sobre todo en los pacientes transplantados y el diríamos que el mieloma múltiple es una enfermedad tratable es mucho más difícil decir acá en Perú de que podemos curar a un paciente con meloma que probablemente es uno de los de los tópicos que ya se está abordando en en países como Estados Unidos donde hay pacientes que incluso podrían tener catalogarse como curados no entonces acá es un poco más difícil porque en nuestra primera línea no estamos usando el mejor tratamiento lo cual haría que nuestros pacientes tengan una mayor sobrevida y Y por qué no decirlo por lo menos desde el punto de vista de definición hasta podría decirse curado Y eso es mi última diapositiva gracias por su atención Muchas gracias dorul gracias por su ponencia ha sido muy didáctica hemos visto a lo largo de de los años cómo ha sido la evolución del tratamiento en el Perú este lo vamos a invitar para la segunda parte de para responder las las preguntas bien a continuación vamos a presentar al doctor Antonio Carrasco médico hematólogo de la clínica angloamericana quien nos va a presentar el tema nuevas terapias anticuerpos bpec carticel car nk en mieloma multi adelante doctor Eh Buenas noches eh chirley Muchas gracias al colegio médico por la invitación e felicitar al doctor yul por por la bonita presentación y saludar a toda la audiencia en un día tan importante como es la lucha internacional contra el mieloma múltiple si puedes colocar mis slid estoy yo un poquito lejos estoy fuera del país pero con gusto estoy participando un punto ahora si lo haces grande y te digo por favor para que me ayudes con la pasar los slides un punto importante que debemos recordar en el mieloma es la peculiaridad que significa que es una enfermedad en el país subdiagnosticada eso nos lleva a tener cientos de peruanos que no tienen diagnóstico de mieloma y parte de la educación que tenemos que dar como especialistas es invitar y dar a conocer los datos de mieloma para que las referencias sean más prontas en primer lugar segundo lugar es de que se ha visto en la en la peculiar forma de tratar el mieloma es que es una enfermedad que recae y que por mucho tiempo se considera una enfermedad incurable y eso es una verdad no podemos ver que hay buenas tasas de sobrevida global podemos ver que hay buenas tasas de respuesta pero el control de la enfermedad el control de la enfermedad es muy compleja y que requiere una secuencia de tratamientos que es la que nosotros vamos a observar siguiente por favor ya el doctor yul conversó sobre las principales terapias que tenemos nosotros pero ahí no queda la historia y una parte muy importante que ya tenemos en nuestro armament médico es el uso de la inmunoterapia y se pueden ver ahí que tenemos anticuerpos que están conjugados con drogas como el belantamab También tenemos los cartic cells que son células t modificadas dirigidas contra dianas eh o objetivos de las células de mieloma y de ahí tenemos dos eh de los estudios karma y estudio ctitud tenemos anticuerpos bpec ficos Tenemos también anticuerpos desnudos así se le denomina y también tenemos que reconocer que tenemos múltiples targets para poder lograr objetivos de controlar mil Loma esta gráfica puede mostrar las diferentes formas que tenemos de atacar la célula de meloma de una manera más eh directa eh con objetivos terapéuticos o dianas terapéuticas mediante la utilización de la combinación de anticuerpos o la utilización de células entrenadas que pueden ser las carticel o como las que ya vamos a ver en un momento los car nk siguiente por favor punto importante es ver de que esta familias terapéuticas en mieloma ha crecido sustancialmente en la parte izquierda de ustedes pueden ver las primeras líneas o las terapias que iniciá nosotros y el doctor yul eh habrá que recordar que una de las que usamos muchos años inclusive antes del bat fue el melfalán y el melfalan pregnon era de las terapias que yo conocí por los 90 que más se utilizaba via oral que producía control de la enfermedad pero muy poquita respuesta luego vino una serie de modificaciones hasta que llegó los inhibidores de proteosoma dentro de ellos principalmente el Portes somit y que estas modificaron realmente la manera como ver el tratamiento combinados con los inmunomoduladores donde la donde la talidomida fue la primera de ellas digamos que esa región verde del slide son las que hemos estado nosotros involucrados por bastantes años luego aparecieron otros imit como la Lena lidoma y recientemente la poma lidoma que tenemos un buen grupo de pacientes tratados y que mantienen remisión con estas drogas sin embargo la historia surge con otros medicamentos que tienen diferentes mecanismos de acción como el venetoclax liard también la presencia de los anticuerpos dirigidos contra el cd38 en la cual tenemos el darat map y el isatuximab otros anticuerpos dirigidos contra el bcma en la cual tenemos al belantamab y algunos anticuerpos nuevos dirigidos contra una un Target distinto que es el slam F7 que es el el otuma es importante mencionar Porque estos anticuerpos son los que están ahora siendo involucrados en las primeras líneas de tratamiento e inclusive logrando las tasas de respuestas más importantes logrando mayor sobreviva de la enfermedad inclusive eh Las mayores tasas de enfermedad mínima residual eh realizadas por citometría después ya en el lado eh digamos morado digamos morado Esperanza el tenemos los anticuerpos específicos en las cuales hay uno que está en rojito que es el teclista map que vamos a hablar ahora un momento dirigidos contra el bsma y el más abajito el ranat map que son eh moléculas biológicas que están dirigidas de una manera inteligente a unir tanto el Linfocito T con la célula tumoral y finalmente las terapias celulares en las cuales tenemos los carticel son dos de ellas el Aide y el silt cel ambas han mostrado las más altas tasas de respuesta pero no son las únicas hay algunas que están en desarrollo e inclusive en la parte inferior del cuadro la de carticel alogénicos con la intención básicamente de tener un producto congelado para disponibilidad qué nos dice esta tabla primero que la cantidad de medicaciones que tenemos nosotros tenemos que saber en qué momento utilizarla y obviamente hacer un tipo de secuencia eso es importante segundo de que se exigue investigando porque a pesar de estos avances las tasas de recaída están presentes y tenemos que tener al nativas cuando el paciente requiere después que han fracasado las primeras líneas cuando van fracasando las líneas que están en el área verde comenzamos a correr obviamente hacia el lado morado siguiente por favor esta slide muestra las recomendaciones que se tiene con el en el caso de los pacientes que han fracasado las primeras líneas de terapia Qué pasa si un paciente por ejemplo le hemos dado bortes omit le hemos dado lenalidomida le hemos dado talidomida y por ahí Bueno le hemos dado darat y ha fracasado Porque esa situación ya existe en nuestro medio pacientes que han sido sometidos a primera o segunda línea de tratamiento o han sido sometidos a trasplante autólogo y han recaído y hay recomendaciones y estas recomendaciones son pues reales pacientes que ya tienen eh o han recaído a más de tres líneas de terapia vienen la recomendación ya sea en la parte superior se puede ver los carticel o los anticuerpos específicos es importante primero conocer lo siguiente en general en oncología y oncología hematológica cuando tenemos mayor cantidad de recaídas generalmente la respuesta a los medicamentos nuevos es menor y el tiempo de respuesta es corto esa es una situación general sin embargo lo que se observó con el antenimiento de los carticel fue todo lo contrario vean en la parte inferior las tasas de respuesta en karma y ctit que fueron los estudios para los carticel hablan en el rango de de respuesta global de 73 hasta 98 por. esto es totalmente sin precedentes Y esto es sumamente importante porque claramente nos menciona la fundamentación del uso de eh eh células modificadas dirigidas a targets que pueden tener alta tasa de respuesta sin embargo no son las únicas porque en la misma tabla pueden ver que también se recomienda anticuerpos biospec ficos las Cuáles si son accesibles y de alguna manera ya tenemos una experiencia en el medio local que vamos a hablar ahora sí a continuación siguiente por favor Acá tienen en un lado la parte superior lo que significa la infusión de cartic cells cartic cells significa Gracias Shirley la administración de células t que han sido modificadas en el laboratorio y que estas son retornadas al paciente para controlar la enfermedad Como hace un momento dije altas tasas de respuesta sin embargo es una terapia que no tenemos acceso en el país algunos cuantos pacientes con seguros internacionales han estado en otros centros de alta especialización y han recibido la terapia con impresionantes respuestas Pero no es lo general que vemos Nosotros en nuestro medio en esa misma gráfica en la parte izquierda pueden ver una inyección Qué significa esa inyección es la aplicación de los B específicos los B específicos son biológicos que pueden ser administrados en forma subcutánea y que van a tener una peculiaridad producen Una ligazón entre la célula tumoral y el Linfocito T del paciente haciendo de que esta pueda tener una buena actividad no Y también se puede observar en la parte inferior eh las diferencias de los cartic cells uno es el id cell y el silt cell unos Se caracterizan porque tienen una acción de pegarse al al bcma en doble lugar y otro en un solo lugar por eso el aac y el siltac tienen un perfil de toxicidad diferente también un poquito el perfil de respuestas un tanto diferente siguiente por favor esta gráfica muestra por ejemplo el aidel el estudio karma repito pacientes muy tratados en la cual se puede ver en la parte superior tasas de respuesta en el rango de 73 por es es un Rango bastante impresionante pacientes que tienen este nivel de eh recaídas sucesivas pero no está exento de las toxicidades si pueden ver en la parte inferior eh en en redondito que se pone ahí 84 por de una de las situaciones que surgen este tipo de terapia que es la liberación de citosinas que es una situación que debe ser controlada apropiadamente porque produce un cambio del medio interno y y alteraciones vasopresor importantísimas que llevan al paciente a situaciones críticas de manera de que no solamente se trata de un medicamento altamente eficiente sino que también está y conlleva una serie de toxicidades siguiente en esta podemos ver por ejemplo el siltac en la cual el estudio ctitud mostró el dasas de respuestas en el rango de 97.9 por. esto es increíble porque son pacientes multi tratados y que logran tasas de respuestas bastante elevadas y en la parte derecha se puede ver las tasas de respuesta global las tasas de sobrev libre enfermedad y la tasa de sobrevida global Entonces cuando uno ve estas líneas en las cual las curvas de capla Mayer van Ya hacia la parte superior uno puede entender pues la gran efectividad que tienen estos tratamientos y que lamentablemente en este medio en nuestro país aú no los tenemos siguiente por favor sin embargo este eh la idea de tener carty cells en unas líneas de tratamiento bastante eh distanciadas después de tres o cuatro líneas de tratamiento está siendo modificada inclusive existe terapias o ya existen planes de de desarrollo para que los carticas no solamente estan ubicados en una situación de pacientes multiaton primera línea e inclusive en la inducción Esta es una situación que está en desarrollo y que está modificando sustancialmente eh el esquema terapéutico y miren hace unos años cuando salió darum dar tb map estaba bien alejado tercera o cuarta línea de terapia en general ahora dar tumb map ya la estamos usando en primera línea Creo yo que cartic cels en la medida que está siendo más usado y más conocimiento tenemos va a ir llegando a las primeras líneas de terapia logrando respuestas más importantes al paciente en la inducción siguiente por favor y este es el plan de desarrollo de los estudios con ctitud que es el otro carticel en la cual se tiene una serie de coortes El coorte D el corte e y el corte F para efectos de llevar al paciente a primera líneas de tratamiento y vean ustedes que en ctit 5 6 se están haciendo No solamente la combinación de la de la de la utilización del cartis sino también una rápida inducción llevar al paciente a la utilización del carticel y ver su evolución en el coneto de la evolución del paciente para ver su nivel de respuesta siguiente por favor Pues bien cartic cels Es una de las situaciones bastante importantes que tenemos ya y en mieloma ha mostrado altamente alta eficiencia no solamente cartizal se utiliza el mieloma se utiliza el linfomas linfoblástica aguda forma del manto eh pero sin embargo la utilización real que nosotros tenemos es eh la posibilidad de contar con algunos monoclonales y hay algunos monoclonales que son interesantes antes como el monoclonal del bcma este va dirigido a un receptor que está presente en la célula de mieloma Pero hay un problema siguiente por favor cuando uno pone un monoclonal el monoclonal tiene un efecto que se denomina el efecto zinc en la cual este receptor que está en el en el en la membrana del de la célula plasmática se libera y se hace soluble y vean lo que produce no al final ahoga y al final retiene el efecto del monoclonal Y esa es una situación muy observada en en pacientes que tienen muchas recaídas pueden verla en la parte izquierda hacia abajo que estas pcmas solubles están muy incrementadas en pacientes que tienen múltiples recaídas entonces considerar algunos monoclonales en el contexto de este múltiples recaídas eh primero hay que considerar que no deben ser utilizadas de forma individual no segundo de que puede haber situaciones que la misma célula de mieloma ya ha desarrollado mecanismo de resistencia y que probablemente no va a ser de mucha utilidad y esto se observa en los pacientes precisamente de alto riesgo que tienen un iss elevado o que tienen una presencia de plasmocitoma o que tienen una leucemia de células plasmáticas en la cual la cantidad de tumores tan importante y los mecanismos de desarrollo de resistencia tan importante que la utilización de estos monoclonales puede ser no no efectiva siguiente por favor también se puede observar eh vamos a pasar esta por favor siguiente la utilización de otros monoclonales que sí tienen un efecto bastante interesante Este es el elotuzumab es un medicamento que que creo que estamos utilizándolo y que de alguna manera deberíamos aprender más porque logra por un lado activar las células natural Killer y por otro lado atacar las células de mieloma y en forma conjunta hacer que la célula de mieloma sea atacada adicionalmente a la célula natural Killer que se tiene que todo paciente Porta este es super importante porque esto fue mostrado en un estudio siguiente que la combinación del optus umap con por eh con este pomalidomida eh dexametazona mostró tasas de respuestas bastante relevantes en pacientes multi tratados entonces hablamos de El concepto monoclonales perfecto pero probablemente la mejor forma de utilizar monoclonales es combinados con inmunoterapia o inmunomoduladores como la pomalidomida y corticoides y se puede observar ahí el PF y el overal Survival incrementa en forma importante cuando hay combinación y este Lotus suap Además nos muestra a nosotros la ventaja de un tema adicional la utilización de la inmunidad natural que tienen que tenemos los pacientes para efectos del control del cáncer y eso es a través de las células natural Killer que veremos más adelante siguiente por favor los bi específicos Este es el otro grupo de células de perdón de moléculas que están siendo utilizadas ahí se puede observar en la parte central un B específico la parte rosada que se une en la Gráfica se ve que se une al bcma de la célula de mieloma y en la parte verdecita que se une a la la parte del receptor cd3 del Linfocito T Linfocito T que todos tenemos la célula de mieloma que es la que hay que erradicar Y eso produce un estrechamiento una tracción es un linker que permite de alguna manera la acción de citosinas propias de los linfocitos t en contra del mieloma Y esto es relevante porque esto los bpec ficos no solamente es un concepto para el mieloma el bpec fico se viene utilizando en linfomas en tumores sólido se viene utilizando también el leema linfoblástica aguda acá recientemente en Houston están comenzando a haber protocolos nuevo para el efecto en leucemia mioide aguda y una serie de entidades oncológicas más las de hematología a efectos de que este concepto de atraer tu inmunidad cerca al tumor a través de este B específico por eso se le llama pi no doble permitirá el mayor control de la enfermedad y obviamente se tiene diferentes Target terapéutico el cd3 es el mismo para todos porque es el Linfocito T pero lo que puede cambiar es el target que está en la célula de mieloma y que en este caso se puede ver en la parte inferior pudiera ser un cd38 un bcma el cd138 el gprc 5d y otros tantos particularmente importante es el bcma y el gp5 gpc rc 5d los más relevantes porque son los que ya tienen productos que están siendo utilizados clínicamente para mieloma siguiente por favor esto es una tablita básica que nos dice lo siguiente eh Son anticuerpos bien específicos y vean ustedes ya tenemos seis que tienen un desarrollo clínico relevante las dos primeras que están en la parte izquierda son tecam y el ranatan que ya están aprobadas y vienen siendo utilizadas son de utilización subcutánea subcutánea y anal Este es un punto importante estos productos están buscando una modalidad que signifique lo siguiente el paciente con mieloma que ya tiene múltiples tratamientos eh cuando le dices vas a tener que hospitalizar para efectos de un tratamiento posterior ya lo piensan no entonces Tratamos de hacer un tratamiento lo más ligado al manejo ambulatorio en el paciente recibe su tratamiento y el paciente Bueno lo hacemos un seguimiento estrecho al inicio pero después puede ya recibir su tratamiento en casa e inclusive en su cedad natal los otros productos que están desde el abbb hasta el final están en desarrollo se ve que se tiene una importante desarrollo clínico en los mismos se tienen diferencias y la mayoría han logrado eh respuestas importantes y vean ustedes ya afda logra aprobaciones de medicación con fase uno fase dos el paradigma de que tien que tener un fase tres inclusive un fase es culminado es un paradigma que hay veces no aplica porque las respuestas que se están observando con estos este productos es tan importante de controlar por ejemplo mieloma mediante un elemento que es el control de la enfermedad mínima residual por citometría hace que inclusive logren aprobaciones relevantes y importantes y prontas siguiente por favor Este es el esquema por ejemplo para el el inicio de la medicación de teclista y en la parte inferior el ranat tamap en la cual estos medicamentos como son proteicos tienen que tener un uso secuencial de poca dosis subiendo y subiendo luego hasta tener una dosis esperada y se da en forma semanal esto le llamamos la rampa esto es superimportante en el manejo de estos pacientes porque Muchos pacientes tienen carga tumoral relevante Y si uno utiliza la dosis estándar de primera puede producir mucha toxicidad entonces comenzamos con dosis menores Vamos escalando hasta llegar a la dosis relevante y después vamos dando en forma semanal y esos protocolos de trabajo de inicio de la inducción con bi específicos han permitido reducir en forma importante la toxicidad de las mismas e inclusive lograr las respuestas relevantes con un manejo no tan invasivo siguiente por favor esta tablita eh muestra las tasas de respuesta y pueden ver ahí lo puesto en rojo básicamente con teclistamab y al ranat tamat en las cuales su tasa de respuesta global está en el rango del 60 por. no super importante los niveles de respuesta recuerden ustedes que las tasas de respuestas con ctic cells están en el rango de 60 80% estos logran un 63 61 por y más o menos todos conservan una tasa de respuesta Algo similar no lo que sí hay algunas variaciones son con las toxicidades básicamente con la liberación de citosinas que está en la parte inferior crs cyan relas syndrome que tiene que ser monitorizada y acá es algo que hemos aprendido mucho de la epidemia no con covid nosotros recordemos que los pacientes por covid desarrollaban pues una tormenta de citocinas y que el paciente terminaba Pues en UCI totalmente invadido Y bueno comenzábamos pues con los corticoides comenzábamos con una serie de inhibidores de Intel se para efectos de controlar la situación no sin embargo a pesar de utilizar tosil isum hay veces era muy tarde la utilización del mismo y que la respuesta no era menor y precisamente uno de los piedras angulares para controlar el c es la liberación de citosinas es el uso precoz de tsil isum que es una molécula que aprendimos a manejar mucho en la pandemia que nos dimos cuenta que su utilización precoz puede prevenir mucho la acción que puede producir la se que Precisamente es la que puede desencadenar Esta esta este síndrome eh Lo importante es que si el paciente tiene mucha enfermedad la utilización de la medicación puede producir el cs y que nosotros tenemos que tener medios para poder controlar para eso es importante el control y el manejo simultáneo con nuestros intensivistas con nuestro cardiólogos con nuestros nefrólogos de nuestras instituciones efectos de poder actuar y tener disponible los medicamentos para poder controlar el evento adverso pu vean ustedes las tasas de respuesta son bastante elevadas siguiente por favor Esta es una estrategia ya conocida para mitigar la liberación de citocinas que es básicamente la hidratación si es un grado dos a veces podemos utilizar eh corticoides pero ya se viene con una manera más este precoz la utilización del tosil isum Y ustedes conversen con sus intensivistas inclusive ellos conocen perfectamente este síndrome por la experiencia con la pandemia en la cual la liberación de inquina 6 la cual podemos dosar en el laboratorio y tener el resultado así como quien pide gases arteriales puede tener ese resultado no es muy compleja la implementación de la inquina 6 tú puedes tomar decisiones Inclusive la administración precoz de teil umap y evitar de que este síndrome pueda ser este de alguna manera aparecer recordemos de que si son moléculas de alta eficiencia pero sí son también moléculas de toxicidad y nosotros tenemos que saber manejar Esa esa toxicidad desencadenada por el medicamento siguiente por favor Este es en las tasas de seguridad también en relación a infecciones vean ustedes todos estos medicamentos tienen una alta tasa de respuesta perfecto todos estos medicamentos pueden producir liberación de citocinas correcto podemos controlarla Sí pero hay algo que también produce que es la ación con infecciones que no es menor vean ustedes en general el tercio de pacientes pueden estar en el rango que pueden tener infecciones básicamente por una un deterioro propio de la inmunidad humoral el nivel de gam globulin disminuye sustancialmente la población de células de mieloma obviamente disminuye por también los clitos normales disminuyen de manera de que el paciente puede estar involucrado en un cuadro de infección y hay que hacer una buena vigilancia y recordemos que en nuestro país que somos campeones en tuberculosis Tenemos que tener precauciones relevantes por eso en la utilización de estas nuevas estrategias la el trabajo conjunto con el infectólogo nos puede llevar a nosotros a terapias preventivas y de profilaxis relevantes para evitar complicaciones siguiente Esta es otro via específico Probablemente lo tengamos en el país el próximo año está dirigido contra otro tipo de antígeno del mieloma el gprc 5d eh miran ustedes en la parte inferior eh izquierda las tasas de respuesta que están en el rango casi del 70 90 por son valores bastante elevados en el grupo de pacientes que están en tratamiento es algo muy curioso este medicamento este medicamento tiene un evento adverso muy curioso Cuál es eh las alteraciones del gusto y que se relaciona mucho con lo que significa la el el poder deglutir las alteraciones eh en todo lo que es la orofaringe y también obviamente la liberación de citosinas y la relación con las infecciones Este es un medicamento también de aplicación subcutánea el talap que me permitiría a nosotros la la la utilización en grupo de pacientes que inclusive han fracasado otro tipo de dianas terapéuticas que pudieran eh necesitar una terapia adicional de rescate siguiente por favor Entonces los bpec ficos ya los tenemos en el medio ya comenzaron a ser utilizados o también hemos aprendido algo de los bi específicos que es exactamente lo que hemos observado de los monoclonales yo recuerdo cuando el rituximab llegó al país lo se utilizaba como monoterapia de rescate los primeros primeros protocolos Posteriormente la inmunoterapia se convirtió la quim inmunoterapia no y tuvimos el chop r y todas las que vien después el dar a Tum map de igual manera no este los primeros estudios fueron como monoterapia vinieron las combinaciones y Exactamente lo mismo va a pasar con los biospec en la cual vemos la combinación de uno o de dos Bio específicos con diferentes productos ya sea dar tumomo malidoma o olena lidoma Cuál es la idea potenciar respuesta en el contexto de disminuir recaídas porque esta es una situación común en mieloma y que te permita mantener la respuesta el mayor tiempo posible sin embargo es un área todavía de desarrollo las combinaciones de los biospec ficos Probablemente lo más recomendado es la combinación con pomalidomida por la posibilidad de hacer inmunomodulación o la combinación con lenalidomida siguiente por favor Este es por ejemplo vean ustedes este el estudio trm en la cual miren las tasas de respuestas están bastante elevadas No en el rango 74 inclusive en algunos casos sobre 100% cuando combinas tú teap con el darat en pacientes con recaída No acá estás combinando una un monoclonal con un p específico siguiente por favor con la posibilidad de las combinaciones que existen con otro grupo de pacientes yo ahora Quiero presentarles un caso de un joven que presentó mieloma A muy temprana edad y que fue con las líneas de tratamientos convencionales que nosotros tuvimos cierto o sea paciente viene le damos pues su PRD hace su trasplante autólogo le damos su mantenimiento sin embargo recae no este y esta recaída nos lleva a nosotros a pensar en otro tipo de tratamiento y en su momento el paciente recibe dar atum pomalidomida dexametasona lo cual fue bastante bien y luego vino la pandemia paciente tuvo infecciones repetidas inclusive varias hospitalizaciones por el proceso con enfermedad todavía persistente y comienzan las nuevas moléculas y una combinación importante que hemos podido utilizar es el carfil omip con dar Tum que ha logrado tasa de respuesta bastante relevantes Entonces est es una historia en corto de muchos años de un paciente que recibe su tratamiento recibe su trasplante y recae y que nosotros tenemos que ver qué medicación le podemos dar en un contexto de pandemia infecciones que pasó en esos momentos Entonces es un paciente Pues con triple recaí con triple refractariedad muchas moléculas que se le da y siguiente por favor este paciente fue admitido un tipo de tratamiento con células natural Killer las células natural Killer son parte de la inmunidad natural las células natural Killer se pueden obtener de sangre de cordón gelical estas pueden ser expandidas y pueden ser utilizadas e infundidas per también las células natural kilen pueden ser modificadas y esta modificación te puede dar un grupo diferente de de terapia que se llama Las scar nk siguiente por favor y en la parte inferior se puede observar una experiencia en la cual el K nk en un paciente este infusión y uno cuando ve car nk pues se acuerda de las complicaciones de los cartic cells y uno dice Caramba los cartic cells que son muy tóxicos Cómo será la toxicidad del car nk y lo que vimos se ve en Amarillo no baja nivel de toxicidad los pacientes presentaron el paciente presentó básicamente un incremento de ferritina no no hubo situación de liberación de citosina de manera que fue una terapia bastante digamos importante porque no es tan tóxica logró muy buena respuesta y sobre todo en un contexto de un paciente que ha tenido múltiples infecciones siguiente por favor Y acá tenemos lo que se puede hacer esta es la célula natural Killer esa célula natural Killer siguiente por favor se puede modificar y esta modificación de las células natural Killer puede ser a partir de un cultivo en el laboratorio que te permite a ti generar solamente la célula natural Killer con nanopartículas lipídicas y esas nanopartículas lipídicas incorporar dentro de la célula natural Killer un rna mensajero para la expresión del car siguiente y nosotros lo que podemos hacer es en el laboratorio obtener sangre de cordón umbilical esta se descongela expandimos esto es una experiencia realizado con un laboratorio americano en California en la cual el laboratorio promat puede expandir células natural de cordón mical y estas pueden lograr tasas de replicación bastante elevada y es interesante porque al final es un cultivo y el cultivo lo que necesita son cóctel de citocinas tiene la inquina 2 la interline 15 y se puede ver en la Gráfica que logran replicaciones hasta 250 veces de duplicación o sea es una cantidad bastante elevada de célula siguiente Entonces qué sucede sucede que se puede utilizar esas células natural Killer simultáneamente con los nanopartículas Qué son las nanopartículas y esto nos va a llevar a recordar cómo se comenzaron a generar las vacunas en covid Y esta es una tecnología muy ampliamente utilizada en la cual se utilizan las microesferas y dentro de las microesferas en la parte interna se tiene la expresión del car que es la que nosotros queremos incorporar en una célula siguiente esto se puede hacer en una proceso que se denomina el cultivo y se puede ver en la parte inferior mediante el estudio el pico Green ver la cantidad rna mensajero que está dentro de la Esfera y este se incorpora dentro de la célula natural quila y esta célula natural kila lo que hace en el endosoma ese liposoma ese nanopartícula lipídica se libera por la propia acidez que existe el endosoma y se produce la expresión del car Y tenemos al final una célula nk que está expresando bcma eso no existe en la biología simplemente es un Trabajo de laboratorio de modificación genética siguiente y lo que podemos tener finalmente es una célula totalmente modificada que es nk pero expresa bcm ahí se puede ver en la parte superior casi el lado lateral izquierdo de ustedes la parte central la gran nivel de de expresión del bcma en una célula natural Killer siguiente por favor y esta células lo que hacen es se llevan al laboratorio y se ve que se hacen cultivo de esas células simultáneamente con células eh de mieloma que están identificadas eso es lo que ven ustedes en amarillo con mh y el rp son células o líneas celulares de mieloma y cuando uno Cocula esas células con el Car nk puedes ver la gran liberación de inter loquin 10 la interferón gama y de perforina se ve en la parte lateral en rojo las barras en rojo las más altas la que te pueden verla claramente la toxicidad que tiene esas car nk contra estas células de imel y en la parte inferior cuando se tiene células también de alguna manera se puede observar su nivel de toxicidad y eso lo hacemos mediante las pruebas de Real Time C toxicity Que es en la parte inferior para poder ver la liberación de estas Este citoquinas y la destrucción de las células de mieloma Cuanto más baja es la curva azul obviamente es mejor y también importante como son células natural Killer son halogénico disponibles para todos y que no necesita una estudio hla y lo que hacemos Es básicamente crio preservarla mantenerlas congeladas y las tenemos luego para descongelar en el paciente que lo pueda necesitar e inclusive podemos decir que las grandes ventajas del alc nk pueden ser las siguientes las carti pueden demorar meses repito meses en inclusive no darse en grupos que inclusive teniendo acceso como el primer mundo Pues hay una espera importante países como los nuestros probablemente no tengamos la posibilidad de hacer carart por lo complejo Que es car nk se vuelve cada vez una manera más este accesible cada vez más importante que requiere ser apropiadamente investigada porque se ve que tiene bajo nivel de toxicidad y sobre todo que los niveles de producción porque hablamos de producción son bastante aceptables si se trata de células alogénico y de uso disposición inmediata en el caso los pacientes que lo requieran y se puede ver en la parte central derecha como ese producto se descongela e inclusive se mantiene estable por 24 a 48 horas eso lo hemos probado ya en varios pacientes un protocolo internacional y que ha mostrado tasa de respuesta importante siguiente por favor Este es de la respuesta que tuvimos en el paciente inicialmente paciente que tuvo recaída después de dos meses logró una tasa de respuesta importante sin embargo lo que sabemos de las natural Killer es que a pesar de su nivel de respuesta importante y de respuesta eh disminución de las cadenas y de una enfermedad residual negativa Eh pues las nk pueden desaparecer y el paciente puede recaer siguiente por favor y pues se observó de que el paciente puede 6 meses de la utilización de esas células nk que logró una muy buena respuesta Bueno este nuevamente apareció la proteína monoclonal los síntomas del paciente el dolor óseo anemia y obviamente eh en el estudio de la médula ósea nuevamente reaparición de las células de meloma en forma importante esto queé nos conllevó siguiente por favor a pensar en una estrategia distinta y para pensar en las estrategias siguiente por favor es qué moléculas le pudiéramos dar este paciente No Y ahí viene nuevamente todo el perfil de células de perdón de terapias que existen no darle monocronico para bsma para cd38 eh inclusive hay que ver la disponibilidad y la situaciones del seguro ver los recursos que podamos tener en relación a enfermería monitoreo Cuáles son los protocolos locales que nosotros debemos tener las conversaciones con los comités farmacológicos el entrenamiento del personal y sobre todo este ver qué es lo que debemos ofrecerle al paciente porque paciente con mieloma Que obviamente reaparece la enfermedad puede escalar rápidamente y de una situación controlada se puede volver una enfermedad muy muy masiva siguiente por favor entonces en el contexto de este paciente y de esta experiencia se utilizó por primera vez clist map en nuestro medio esta terapia Sí fue realizada en Lima está están las dosis del proceso del ramano del incremento dosis muy bajitas inicialmente de 4 luego de 23 y luego de 118 mg sellos subcutáneos siguiente por favor observamos inicialmente se puede ver acá en el incremento del de la intelo quina c y Esto fue muy interesante vean ustedes en la en la tablita en la parte inferior el nivel de intelo 6 que estaba en 35 para otro lado para el lado del 22 de abril eso es no en la cual el paciente comienza su terapia Estamos dándole la dosis y la ent eloina comienza a dispararse e inclusive en esta experiencia fue el uso precoz de tosil zuma para evitar la liberación de citocinas y vean ustedes que después de 35 bajó a dos Está bien pero después al día siguiente estaba en 200 y uno diría carambas Antonio Pero tú estás dando tosil zuma Para que no haya inquina no no no el tosil zuma no va a disminuir la liberación del incremento de la antelina 6 lo que va a hacer es inhibir el receptor y a pesar de tener 200 como un factor importante el paciente tuvo un cuadro transitorio de fiebre y lo pudimos controlar por ahí el incremento de pcr que también fue transitorio y después en el seguimiento posterior ya las administraciones fueron mucho más accesibles entonces uno de los puntos importantes es de que es una droga sumamente potente Pero puede producir eventos adversos que tienes que vigilar y una de las recomendaciones es este esta ya vigilancia fina con monitoreo de algunos este biomarcadores que te puedes decir el momento en la cual tienes que dar alguna acción siguiente por favor eh la otra es la presencia de eh reacciones de piel y esto fue una situación que nos llevó a nosotros a una rápida acción pero esta aparatosa presencia de una reacción fue fácilmente controlada con 48 o 24 horas no que eso uno puede pensar que es una celulitis amplia no Porque es una aplicación subcutánea sin embargo hay algunas situaciones que se observan puede haber exacerbaciones con los cítricos puede haber necesidad del uso simultáneo de algunas antist amínicos inclusive en la aplicación porque esto rápidamente se detiene es bien aparatoso cuando uno ve la aplicación subcutánea que te puede presentar el paciente y en pocas horas tener una lesión de esa naturaleza pero es fácilmente contr controlable en en la virtud de que tienes que utilizar terapia tópica principalmente siguiente el otro dato relevante es que los pacientes tienen que tener apropiado control de las inmunoglobulinas y este paciente en la parte inferior se ve el monitoreo de las inmunoglobulinas que tiene que ir de la mano con el control del manejo de infecciones y esto nos lleva a nosotros recordar un tema muy frecuente en mieloma el paciente con mieloma multitruck paciente con gamaglobulina disminuida está permanentemente con procesos infecciosos Y eso es algo que hay que vigilar y en el contexto de hipogamaglobulinemia corregir siguiente por favor en el seguimiento de este paciente que había recaído ha tenido nuevamente una excelente respuesta ha controlado la enfermedad nuevamente respuesta completa estricta con enfermedad mínima reidal negativa y con las cadenas ligeras negativas siguiente y esto nos lleva a nosotros ya inclusive a tomar algunas este actitudes vean ustedes el último estudio de medula del paciente inclusive no hay ni células plasmáticas patológicas tampoco las normales y disminución significativa del pico monoclonal El pequeño pico que ven ahí es que el paciente recibió inmunoglobulinas previamente en un pico policlonal Si se quiere no Entonces eso es importante el monitoreo en los casos que podamos nosotros utilizar drogas tan complejas y que de alguna manera están reservadas para situaciones un poquito más específic después de tantas recaídas siguiente en nuestros comentarios Bueno este en general este fue de que esta es una primera experiencia y ya estamos Ya a punto de tener los subsecuentes pacientes en angloamericana que nos llevó a nosotros considerar este entrenar a nuestro personal no e después eh considerar de que los pacientes que tienen un tratamiento intenso y con tantas terapias tienen que tener un monitoreo de infecciones sumamente importante eh Y el historial de los procesos infecciosos tien que ser adecuadamente manejado el otro que hemos aprendido es que pacientes se pueda hacer el monitoreo de inquina c como una herramienta clínica eh inclusive el valor de entelo quina 6 se lo pueden decir 40 paciente que está cerca a 40 Está cerca de tener síntomas este eh de medio interno y alteraciones del manejo hidroelectrolítico y de la presión arterial que te pueden llevar a inclusive llevar al paciente a la UCI considera que puede haber reacciones en piel puede haber reacciones de hipogamaglobulinemia y que hay que tener un trabajo conjunto con los infectólogos en el manejo de infecciones que tenemos en nuestro medio y y realmente una de las cosas que preocupa de nosotros es tuberculosis sin embargo no dejamos de mirar citomegalovirus pcp e algunos test que se pueden estar realizando en pacientes básicamente que tienen de riesgo de contacto inclusive eh pacientes que ya una vez han recibido las primeras dosis sus subsecuentes dosis ya son ambulatorias inclusive ni siquiera en Lima este paciente ya viene recibiendo su tratamiento en tacma siguiente por favor Bueno muy bien este son muchas opciones para mieloma eh estamos como país teniendo una serie de avances en los nuevos medicamentos eh sin embargo este es nuestra función educar y obviamente insistir en las autoridades y en el tema de regulatorio de que hay terapias sumamente eficientes que pueden ser utilizadas para el control de la misma y la historia no termina ahí no porque todas estas moléculas que uno ve ahí como rescate en ese bloque grande Esa es la que en el tiempo se va a ir moviendo las primeras líneas de terapia y algunas van a ir desapareciendo porque antes veíamos básicamente mieloma con una sobrevida libre enfermedad corta con una sobrevida global de algunos años ahora tenemos pacientes con mieloma que están sobre la década de vida y eso es uno los conceptos no nos lleva a pensar que es una enfermedad Crónica así como la hipertensión así como la diabetes que tenemos que apropiadamente manejar y hacer que muchos de los medicamentos que están en el casillero de rescate puedan llevarse a la parte de las terapias de terapias de primeras líneas siguiente por favor Y ese es el caso de carfilzomib siguiente por favor eh la terapia con carfilzomib que es la que estamos comenzando a conocer cada vez más eh Recuerden que dentro de los inhibidores de proteosoma portes somit produjo las más importantes tasas de respuestas en mieloma eh Al inicio del presente Milenio no cuando recuerdo mucho un primer caso en el hospital rebagliati un colega trajo para su padre el belc de Estados Unidos y se pudo administrar y eso fue una situación inicial no un producto que recién salía y estamos comenzando a conocer y que esto eh nos llevó luego a que existen otros moléculas que tienen altas tasas de respuesta inclusive con menor toxicidad y carfil omip que se conocen en las líneas de terapia como el K están llevadas a las primeras líneas de terapia vean ustedes es el estudio Advance que hay un importante desarrollo del uso de la cuatri con dar Tum Map carfil somit lenalidomida dexametazona e inclusive está retando a algo que por muchos años nosotros creemos que es la mejor estrategia que es el trasplante autólogo pero por ahora sigue siéndolo sin embargo le está retando a que los pacientes que reciban inducciones muy importantes y que luego pasen a mantenimiento se pueda considerar la necesidad del no transplante sin embargo eso es algo que está en una pregunta inmensa existe mucha expectativa este desarrollo pero sí se están llevando las mejores mulas o una situación inicial para ver las tasas de respuestas iniciales e importante mencionar también dos conceptos hace unos meses nos visitó el doctor Jesús San Miguel La lima y él básicamente nos decía lleven sus mejores medicamentos al inicio eh van a lograr las mejores tasas de respuestas y Casi simultáneamente salió por la fda las nuevas consideraciones para el manejo de mieloma y ellos decen que ya para mieloma lo que interesa es básicamente enfermedad mínima residual por citometría de flujo inclusive ese es un factor un end Point tan importante más relevante que sobrevida global y sobrevida libre enfermedad y que este va a ser inclusive que más medicamentos sean aprobados en primera línea de terapia porque la repercusión clínica de ese end Point que es sobrev enfermedad mínima residual por citometría de flujo es tan relevante que conduce a mayor sobrevida libre enfermedad y sobrevida global siguiente por favor estea es una tabla que vemos en los años muy parecio algo que presentó el doctor Vázquez que es que cuanto mejores medicamentos estamos teniendo las tasas de sobreviva global y las nuevas estrategias terapéuticas van casadas van subiendo las nuevas estrategias van subiendo las nuevas sobrevida eh globales a 5 años sin embargo cuando uno quiere ver esto lo quisiera ver de otra forma quiero verlo con sobrevida libre enfermedad o Mejor aún Quiero ver con enfermedad mínima residual negativa por citometría siguiente eh siguiente por favor cuando uno trata mieloma la expectativa es obviamente todo lindo no una hamburguesa perfecta sin embargo no es así Generalmente por qué porque hay muchas consideraciones y lo que se trata de una regla es obviamente una situación ideal lo más importante es que los colegas En sus centros hospitalar discutan los casos conversen los casos Siempre hay alguien que sepa más sobre el otro inclusive si no hay qui en el país comenzamos a preguntar a los amigos en Houston en Brasil en Madrid que nos den mayor orientación porque lo más importante es no existe una situación ideal y lo que tenemos que hacer la discusión colegiada de los casos a efectos de que no sea una realidad s sino tratemos de llevar la expectativa algo más uniforme siguiente por favor y agradecer Eh a también a un grupo importante que es el grupo latinoamericano de transplante médula ósea que están trabajando en un proyecto que se llama el Carla Qué significa Carla y me gusta que conozcamos a Carla Carla es car para latinoamérica todos los países latinoamericanos tenemos y queremos contar con los carels o los car nk en un pronto desarrollo para el acceso a nuestros pacientes sin embargo el esfuerzo tiene que ser conjunto y hay países que ya han avanzado algo Brasil Colombia y México a efectos de poder tener algún nivel de producción y precisamente con este grupo Carla estamos desarrollando un concepto cual fuese la posibilidad de desarrollo de carty cells para latinoamérica con el apoyo de Barcelona de la Universidad de Barcelona que no nos permite a nosotros contar de una manera accesible de terapias de alta eficiencia pero obviamente como car académicos siguiente por favor Y también mencionar siguiente por favor que y con esto voy a terminar que nosotros tenemos una actividad muy importante que es el Laptop que es la asociación peruana de trasplantes de órganos y tejidos tenemos un evento importante en noviembre educativo que está precisamente uno de los impulsores de Carla viniendo al país el dror marco de Lima eh Y también nos va a acompañar el Dr Roberto Villa de México a efectos de poder ver cómo podemos nosotros como país Cómo podemos ver nosotros como instituciones la posibilidad del desarrollo en nuestro medio también Esto va conjuntamente con el grupo latinoamericano de transplante médula ósea y recientemente también con el apoyo de sojo que es la sociedad de hematología oncología que nos permite nosotros el mayor entrenamiento y coordinación en nuestros grupos para poder desarrollar en forma conjunta terapias es importante la integración nacional y regional eh No solamente para conocer más de la enfermedad sino también para Ver opciones en la generación de nuevas terapias y ahí está mi teléfono y mi correo para su disposición Muchísimas gracias Muchas gracias este doctor Carrasco brillante exposición nos ha hecho un resumen completo de eh las nu los nuevos fármacos las nuevas terapias que están que han sido aprobadas y de hecho este también nos ha mostrado un abanico de posibilidades de drogas en investigación para El mielom M bien Vamos a dar paso a las a las preguntas e el público este pregunta e Cuándo se podrá incluir los exámenes Fish sobre todo en las instituciones públicas si se sabe que es un buen predictor de riesgo de mielom no sé si nos podrían contestar jul tú primero Sí a ver bueno de lo que nosotros hemos intentado eh que se incluy el Fish en el inen lo que hemos obtenido por respuesta es de que no se tien las ondas y que básicamente no hay el proveedor no Entonces sí se tiene la tecnología lo que no se tiene es las zonas Entonces como no Por lo menos no Hay un plan a corto plazo de que se esté implementando por lo menos en la parte pública no lo que sé es que a nivel privado Sí hay laboratorios que están ofreciendo el servicio de la prueba pero no en la parte pública yo lo veo en verdad muy algo muy alejado Sí para complementar este chirley sí es una un gran este un gran espacio que no hemos llenado como especialistas y quien ha formulado la pregunta claramente sabe de que eso determina el riesgo de los pacientes es importante la estratificación del riesgo al Debut que nos permite a nosotros apuntar apropiadamente Si se quiere tripletas o cuat tripletas no Para poder controlar mejor la enfermedad el Fish tiene toda una historia todo una historia inicialmente lo llevaban a Colombia y este nos daban algunos resultados hemos mandado casi como 20 o 30 muestras por ahí pero lamentablemente no nos daban las respuestas que uno quería existen algunos proveedores locales que siguen ofreciendo el el proceso pero lo siguen mandando al exterior lo cual no soluciona mucho no Y eso es uno de los temas que he discutido con con el doctor poletti es un colega patólogo él es egresado del inen hace mucho tiempo y precisamente mente es uno de los investigadores en anglolab y estamos insistiendo estamos insistiendo diciendo que este es un requerimiento importante por el volumen de pacientes que tenemos en la clínica que inclusive puede en forma relevante aumentar con el apoyo para otras instituciones pero de contarlo en nuestro medio no es complejo yo creo que nuestra función como especialistas es este eh apuntalar eso y yo espero que en los siguientes tres a cuatro meses tengamos sorpresas de que se pueda ofrecer el servicio muy accesible para nuestro medio Muchas gracias Sí pues ese es el problema de repente de no hay proveedor en el Perú y probablemente este de hecho cada cada institución está haciendo el mayor esfuerzo y esperemos que sí se concrete que en un par de meses podamos tener esa Este eh otra pregunta eh mientras van haciendonos las preguntas cuándo cree que eso para el doctor Carrasco cuándo cree que podamos contar con estas eh nuevas terapias es de repente un poco futurista o este más bien tendríamos que trabajar las instituciones de manera conjunta como para poder acceder a estas nuevas terapias tener carticel eh nos ha mostrado que el grupo latinoamericano está haciendo un esfuerzo eh sí eh Bueno en forma concreta es Yo creo que el problema del mielom en el Perú es que no estamos diagnosticando muchos casos no el doctorul nos ha mostrado datos de globocam pues sin embargo yo ahí veo claras diferencias de la incidencia no por ejemplo mencionan Dos punto un sin embargo por 100000 habitantes he visto cifras bastante al antes están investigando cada vez más la incidencia y se ve de que está en el rango de 7 por 100000 eso haría casi 70 pacientes por millón y que para nuestro país pudiera ser hasta 2000 casos nuevos al año y eso es alarmante porque esto también ha sido evaluado en otros países latinoamericanos como en Colombia que también tienen lo mismo no O sea tienen un subregistro en relación al al a la detección y acá va un mensaje importante para para para todos los colegas que están en regiones no el Craft famoso alteración del calcio renal anemia y alteraciones de los huesos que debe ser el punto importante para comenzar a trabajar yo creo que lo primero que hay que hacer como país es trabajar profundamente la educación para efectos del diagnóstico y pronto inicio de terapia porque el Perú es un país del cáncer avanzado no Y ustedes lo vien en el len todos los días no el cáncer avanzado no tenemos que hacer un diagnóstico rápido y las instituciones tienen que sintonizarse para trabajar pronto en el diagnóstico inicio de la terapia dicho esto sí va a haber un grupo de pacientes que van a requerir sin duda terapias después de la tercera línea y este grupo de pacientes Bueno ya tenemos en nuestro medio un bies específico ha comenzado hace muy poquito la experiencia local ya la tenemos el B específico es el que se coloca subcutáneo tiene una muy buena eficiencia pero hay que saber manejar la medicación y sobre el uso de los car que es una digamos obsesión de muchos de nosotros o de los car nk yo creo que este grupo latinoamericano ya los viene trabajando y lo viene haciendo pasos acelerados el grupo se está centralizando en Bogotá y en Bogotá se están nutriendo de la experiencia que ya tiene en España la universidad de Barcelona fíjense ustedes en Barcelona los cti se producen en dentro de la universidad y la disponibilidad para los pacientes es muy accesible en relación a los precios bueno se tiene ese nexo Barcelona con los colegas de Colombia a efectos de poder contar con eh la transferencia tecnológica necesaria eh yo conozco un poco el tema de producción sin embargo puedo entender de que no es tan complejo no es tan complejo pero sí se requiere el compromiso a efectos de poder como región tener uno o dos centros para efectos de producción y luego para la poder poder utilizar la medicación de ser necesario el único objetivo o problema que estamos viendo Es que eh los centros académicos No son centros productores de medicamentos ent poder haber ahí un problema regulatorio en el tema regulatorio que es exactamente lo que está pasando en España es Barcelona produce sus específicos perfectamente pero el tema regulatorio es la aprobación por la entidad regulatoria eso te imaginas acá en nuestro medio pudiera ser un todo un reto sin embargo vemos si estamos explorando alternativas a efecto de aún siendo car académicos ciertas instituciones acreditadas puedan de alguna manera acceder para dar esa terapia yo creo que en este 20 25 debe haber avances sustanciales se está este reuniendo el grupo mensualmente va a tener una reunión final en el mes de diciembre durante Ash y en la cual vamos a ver de forma concreta y calendarizado la posibilidad de contar con ella el Car nk sigue siendo experimental sigue siendo experimental Y eso se dará en el contexto de desarrollos clínicos car t de manera académica pudiera tener un acceso a través de ciertas instituciones pero centralizada a través de la cooperación Colombia eh eh España gracias Esto es para el doctor Vázquez a la luz de los conocimientos actuales y a lo largo de la evolución del tratamiento del mieloma cuál cree que debería ser una buena primera línea tanto para pacientes candidatos a trasplante y no trasplantes en el contexto de de realizar un protocolo nacional o sea para que todos tengan acceso creo que lo que está accesible y no lo veo como algo lo veo como algo en realidad factible es de que puedan recibir una tripleta con bortes en alomía dexametasona eh De hecho que hay experiencia en la parte privada donde pacientes donde reciben tratamiento de manera regular con evaluaciones cercanas manejo de complicaciones y finalmente son trasplantados las al revisar los datos que se presentaron en el Ash son bastante adores Yo creo que el estándar de primera línea a nivel nacional y que finalmente pueda ser factible tendría que ser porque resumir la Analía de hameta el uno quisiera una cuadruple leta pero si hay ahorita dificultad de usar el anc 38 para usar dar a tu m como tratamiento de rescate mucho menos va a pasar a primera línea lo veo muy lejano pero sí de que la analid domida pase a primera línea creo que sí es factible más bien habría que demostrar a los a los que finalmente aprueban estos estos tratamientos ver de que si es costo efectivo que un paciente reciba el mejor tratamiento disponible para que tenga una mayor sobrevida tenga menores complicaciones menor uso de de emergencias de usi El hace poco como había mencionado se presentó el expediente para que pueda ser evaluado la inclusión de la enal en primera línea jto con otros medicamentos en esta inclusión de medicamentos no incluidos en el penum esperemos de que salga que tenga una respuesta positiva no si finalmente se implementa en el ino creo que se podría implementar a nivel nacional Okay Sí eso es muy importante no solamente tener el acceso sino también que los pacientes puedan de este recibir de manera regular para obtener mejores resultados no finalmente voy a pedirles un comentario a cada uno Este si nos pueden brindar doctores un comentario final puedo yo comenzar lo siguiente Totalmente de acuerdo con jul sobre el tema del la tripleta con brd es lo que en el mundo se viene trabajando creo que tanto bortom como Lena lidoma tiene hoy por hoy genéricos de altísima calidad y con bioequivalencia uno de los temas muy importantes es de que la terapia inicial de pelc de reim dexametazona era sumamente alta y cara Porque eran las moléculas originales hoy por hoy muchos países han hecho estudios y eso no solamente para mieloma es para leucemia mieloide Crónica para el llc para la lma en la cual con eh con b equivalentes y con estudios de B equivalencia puedes tú perfectamente hacer tu tripleta lo cual te lleva un a una accesibilidad importante acuérdense de que en el seguro social el el portom fue aprobado cuando hubo una una muy buena este un genérico Y eso es real eso es real y va a suceder igualito con todas las moléculas que tenemos en el área de hematología Sin embargo yo veo un cuello de botella que debemos que trabajar y eso compete mucho a tu experiencia Shirley es el paciente recibe la tripleta y rápidamente debe ir a transplante aquellos que requieren transplante que es un importante grupo tien que ir a transplante sin embargo nuestra accesibilidad trasplante autólogo no es la que quisiéramos Así es no entonces eh De qué hablamos perfecto estamos demorando en el diagnóstico no tenemos el Fish bueno apuremos el diagnóstico refiramos más Ojalá pronto tengamos el Fish demos nuestra tripleta pu tenemos que hacer la otra parte que es que aquellos pacientes que tienen que ir a transplante en muy poquitos semanas debe realizarse el procedimiento vemos de que la demora en transplante autólogo puede llegar fácil hasta dos meses y y me y me quedo corto quizás y es es porque tenemos muy poquitos centros transplantador Y esa es una obligación también de la parte académica y la parte regulatoria que el acceso al trasplante autólogo sea rápido que sea más accesible y a nivel nacional tenemos importantes este apoyos y desarrollos en regiones pero pues necesitamos más y eso eso nos lleva a nosotros a a pensar de que esa ese circuito que es el diagnóstico tu estratificación tu tripleta de inicio y tu pronto inicio a trasplante te llevará a tener una población importante tratada y evitemos es muy bonito hablar de las terapias innovadoras de tercera línea para más pero lo que tenemos que hacer es que no lleguen sino que precisamente comiencen la primera parte del circuito y se mantengan en remisión lo mayor tiempo posible porque hemos hecho la primera parte de la tarea en forma apropiada eso sería mi mi mi reflexión final y obviamente agradecer a todos usted por la oportunidad de acuerdo con lo que dijo el doctor Carrasco creo que hay que poner bastante énfasis en la parte del diagnóstico hay pacientes que están meses con insuficiencia renal con anemia con dolor óseo y que demoran en diagnosticarse pacientes que llegan a emergencia con compresiones medulares con fracturas hay varios casos son dados incluso que llegaron a fallecer incluso por una demora en el diagnóstico y inicio tardío de tratamiento como mencioné cuando los pacientes son diagnosticados tenemos que eh catalogarlos Como si es candidato o no es candidato a trasplante Porque de eso va a depender eh s hay que referir rápidamente a los pacientes para que puedan trasplantarse es lo que ha demostrado aumento de sobrevida global los pacientes y ya hablando un poco de los pacientes que no son candidatos creo que habría que intentar tratar más a los pacientes e lo que he visto últimamente de que hay muchos incluso dentro de mismos eh los médicos especialistas que manejamos en plas hematológicas como que hay un sub manejo de los pacientes con mieloma múltiple un paciente que pueda tener una edad avanzada aún así puede recibir tratamientos orales el creo que hay mucho este tema de mandar a tratamiento paliativo estrictamente paliativo a pacientes que ya sea solamente por la edad uno cree que no debería recibir tratamiento pero vemos de que hay pacientes de 80 85 años que fácilmente pueden beneficiarse de tratamientos orales para mieloma Y eso hace que no tengan estas complicaciones a corto plazo de hipercalcemiante jables creo que eh Mientras más casos con pacientes de pacientes con mieloma múltiple ve puedes darte cuenta de que no no es tan fácil catalogar un paciente como que no va a recibir tratamiento creo que sí deberíamos ir creo que sí deberemos manejar esos pacientes tal vez con un seguimiento más cercano o sea lo que quiero decir de que tratemos de que nuestros pacientes no sean catalogados tan fácilmente como solamente tratamiento paliativo no porque eso en verdad acorta su sobrevida obviamente los pacientes van a fallecer pero van a fallecer por la insuiciencia renal por un tema de hipercalcemia fracturas cuando Tal vez se hubiera podido manejar eso excelente Gracias bueno en en resumen el el tratamiento precoz en acceso al a los medicamentos un tratamiento de manera regular acceso al trasplante porque este Por qué no es descentralizar el trasplante nuevos centros no solamente en la capital sino en provincia no solamente para esta patología sino para otra bien muchas gracias agradecen os a los excelentes ponentes a nuestros invitados han sido muy informativos es charlas muy enriquecedoras y muy actuales Muchas gracias doctores agradecemos a todos los participantes y al colegio médico por la organización de este evento y esperamos tenerlos en otra oportunidad Muchas gracias y buenas noches gracias [Música] i [Música]