este tema un poquito difícil en el sentido de que no hay mucho consensos y no hay muchas clasificaciones entonces trataremos de esta carretera de llegar a un puerto seguro y con unos conceptos amplios Ok nos vamos el embarazo tópico en la cicatrices necesarias no es más se denomina y se define en un embarazo que se implanta en la cicatriz era necesario a un mismo se le y cada vez es mucho más frecuente porque cada vez hay más cesáreas y cada vez hay más fue escrito por primera vez en 1978 y lo describió Arce como un embarazo en un sáculous cicatrizal uterino y en 1988 se reconoció como un tipo de embarazo ectópico es muy importante porque se necesita que el diagnóstico sea oportuno por todos problemas de salud de mortalidad de sangrado histerectomías que tiene y su parentesco con el atletismo placentario la primera publicación donde se describió por ecografía la descubrió la describió Albert y en ese momento las tasas eran más o menos del 15 al 20% de los casos Esta es la publicación en alemán de una revista que se llama casuística en 1900 OK entonces es difícil cuantificar los embarazos ectópicos Porque muchos pueden ser terminarán abortos y no sabemos que es el tópico o las pacientes interrumpen el embarazo y y no no se notifican entonces Esos son los problemas de la incidencia el diagnóstico ideal es con la ecografía transvaginal el Doppler tiene alguna utilidad y no hay hasta ahora que salió en mayo una publicación que vamos a ver un estándar de referencia para el diagnóstico y manejo Entonces se desconocen esos criterios en cuanto un informe de 154 países el 21% tenían cesáreas y Esto va ingresando y en nuestro medio puede llegar hasta el 40% y alguna instituciones hasta el 80% o más para mí para el 2030 se espera un 28.5% de cesáreas en el mundo la recomendación que era la Organización Mundial de la Salud es más o menos un quince a un 20% en Estados Unidos en el 2009 está en el 32 en China en el 50 y nosotros en el 2014 la teníamos en 46% entonces Estas son las secuelas de la cesárea del istmocele con sangrado adenosis la placenta previa el atletismo placentario y el embarazo ectópico en la cicatriz de la cesárea muchos de estos son parte del mismo síndrome en el 2019 figo acuñó el término espectro de placinta previa Y esto es válido para el atletismo placentario el juez descrito primero en la segunda mitad del embarazo pero también como les voy a mostrar este espectro se puede ver en las ecografías de la primera mitad del embarazo Entonces por qué es importante diagnóstico temprano porque muchas pacientes terminan con hemorragia masiva ruptura uterina atletismo placentario histerectomía con pérdida de fertilidad y hay mortalidad materna cuando no lo manejamos bien la incidencia es desconocida por las razones que les explicaba y puede diagnosticarse equivocadamente porque puede ser un un aborto que está en curso o puede ser un ectópico cervical puede ser una placenta previa y hay mucho su registro pero en el mundo en el Reino Unido más o menos de uno punto cinco a Diez mil casos y ha ido aumentando esta frecuencia de uno en 1800 hasta uno en 531 esto por la mayor incidencia de cesáreas el solo hecho de que pensemos más yo sé que ahora y es uno de los objetivos de la charla ustedes van a regresar pensando más en esta patología Y seguramente va a haber más diagnóstico de esta patología siempre a favor de nuestras pacientes y de disminuir las morbilidades y mortalidades en cuanto a la patogénesis es un problema de implantación como hay un defecto en la cicatricidad cesárea normalmente trofoblasto invade la pared uterina y la capa de nitabux que es una capa de fibrina para esta invasión trofoblástica Entonces cuando hay una cesárea y un defecto no está esta capa y esto es problemático invade formando atletismo ya sea inquieta perquetra o acreditar entonces acá vemos otra imagen donde vemos que la esta invasión puede llegar arterias lisinas y arqueadas que están más profundas en la pared de miometrio que tienen más alta presión y va a haber mayor sangrado además como hay menos músculo entonces la contracción que también sirve para hemostasia va a ser mucho menor Qué factores de riesgos tenemos básicamente factor de riesgo es que está embarazada y que tenga cesárea anterior Entonces cuando tengan una paciente con cesárea anterior y embarazo hay que buscarle tempranamente entre semana cinco y siete examinarle el Nicho es defecto o que puede haber signos espectros de atletismo placentario y de embarazo en el sitio necesario y diagnóstico indiscutible la historia clínica el examen que podemos hacer la Beta que que en este caso no tiene mucha importancia y la ecografía transvaginal que tiene una importancia suprema entonces toda mujer con una prueba de embarazo positiva y que tenga cesárea debemos pensar en embarazos en el sitio O sea ya ustedes pueden imaginar es difícil las señoras que llegan a su consultorio que no tienen cesárea que tienen antecedentes Entonces desde ahora en adelante vamos a estar pensando en embarazos en el sitio de la cesárea Cuáles son los síntomas los síntomas más que todos son sangrados sobre todo y puede haber algo de dolor el sangrado está hasta en el 48% y puede ser asintomático hasta en 37% Entonces tenemos que hacer ecografía temprana entre la semana cinco y siete para hacer el diagnóstico diferencial y Buscar el espectro de atletismo presentario y de diagnóstico del embarazo es la cicatriza cesárea el diagnóstico diferencial de La amenaza aborto aborto espontáneo o simplemente una un embarazo intrauterino es importante ecografía trazar una una línea media al eje longitudinal ante lo posterior del útero y Porque pueden haber embarazos intrauterinos que los confundamos con embarazos tópicos de cicatriz necesaria Y si esa línea tienen para eso está encima es intrauterino Y si está por debajo hacer en el sitio de cesárea o cervical le decía que la Beta no tiene mucho papel en el diagnóstico más más en el seguimiento porque no podemos con una Beta ubicar el el embarazo Entonces el diagnóstico de ese temprano para evitar complicaciones Esta es una publicación del 2021 de journal europeo de obstetricia ginecología de timor intrich y vemos la diferencia cuando el diagnóstico se hace antes de las nueve semanas o después de la nueve semanas vemos que antes de las nueve semanas los efectos adversos son cuatro punto cuatro versus 31 % cuando se hace después de nueve semanas la hemorragia masiva es Dos punto dos versus 27% cuando se hace después de nueve semanas la necesidad de Transfusión es uno punto tres y cuando el diagnóstico se hace después de nueve semanas catorce por ciento y la intervenciones de emergencias son dos punto siete versus catorce por ciento usted vea en la necesidad imperiosa se diagnóstico temprano entre la semana cinco y siete Ok entonces el diagnóstico de la ecografía en los primeros días el útero estaba de es decir en los albores de del embarazo ectópico nos enseñaron haciendo residencia que cuando estaba una prueba de embarazo positiva y había estado el útero vacío cuando había más de primero comenzó ese ese nivel en dos mil unidades después voy bajando en la medida que los ecógrafos fueron mejorando a mil quinientos pero en estos días básicamente el diagnóstico en la bici es con la visualización del embarazo ectópico y estamos en una fase de desarrollo de criterios directos e indirectos ecográficos para el diagnóstico acá vemos una imagen de un embarazo en la cicatriz necesaria y vemos Cómo puede crecer intrauterinamente y cómo puede evolucionar si lo dejamos evolucionar como les voy a mostrar en un trabajo de manera espontánea y las complicaciones que puede tener dejarlo evolucionar siempre tenemos que informar bien a nuestras pacientes Entonces el diagnóstico más que todo con ecografía dos de modo B más que 3D es el método ideal el Doppler nos ayuda en cuanto a la localización del del saco alrededor y la sensibilidad de la ecografía es alrededor del 84% y se puede puede haber errores en el diagnóstico en este estudio de 771 casos no se hizo el diagnóstico o se hicieron un diagnóstico incorrecto en El Trece punto seis por ciento la Royal College estableció estos criterios el útero vacío sacos estacional en el sitio en mi metro remanente que es tan importante en este caso la medición el doble color hay una circulación útero presentaria prominente de alta velocidad de baja impedancia y el canal Endo cervicales está vacío No salieron muchas clasificaciones y muchos criterios Ok cuando tengamos un diagnóstico difícil cuando no sepamos vale repetir la ecografía o mandarla a un experto o a un grupo de un hospital que tenga manejo grupos de embarazo ectópico en la cicatrices de la sociedad de Medicina materno fetal en el 2022 estableció Los criterios para el diagnóstico de farmacéutico en la cicatrices cesárea y son muy parecidos a Royal College el útero vacío el saco en la en la en el defecto cuando hay menos de nueve semanas la cicatriz es triangular cuando más de ocho semanas es igual El neometro remanente está entre uno y Tres milímetros y hay vascularidades alrededor del del saco y puede haber o no embrión Entonces los signos directos el signo directo único es visualizar el embarazo en el defecto y ahí signos indirectos vial en el 2000 estableció algunos criterios trofoblasto en el defecto la cavidad uterina vacía en una vista sagital ver la discontinuidad del de la pared y el saco y bueno una pregunta el dopple color doble tiene algo y pues en el diagnóstico ayuda mucho en cuanto a que hay un momento de la oscuridad de periférica y nos ayuda a distinguir los falsos positivos y diferenciar entre un embarazo implantado Bajo como es este que tiene actividad vascular o una fase cervical de un aborto espontáneo fíjense que está acá no no tiene actividad vascular [Música] también es Doppler nos puede ayudar en la ubicación de las arterias uterinas para saber que tanto está cerca y en el diagnóstico del del embarazo del sitio cesárea entonces decía que figo había establecido el espectro de la de la placenta acreta es posible que esto esté en el primer trimestre sí Y es el caso específico del embarazo en el sitio de cesárea vemos que estos tres autores rack de Antonio y Cali establecido marcadores ecográficos para ver el espectro Cuáles eran los los adecuados para saber si una paciente iba a ser un atletismo Planetario Entonces ya ya el camino no baja tan vamos amaneciendo son las seis de la mañana Y estos son los signos respecto de la de la cicatriz necesaria de ahí por lo menos uno de los signos para hablar de esto y el 83% confirma el diagnóstico cuando hay uno de estos signos okay Entonces estos signos están presentes en el primer trimestre y antes de las once semanas de gestación porque se hablaban de estos signos en la segunda mitad del embarazo les podemos encontrar en el primer trimestre uno de los signos en la baja implantación del saco gestacional que es el signo más común más común del en el diagnóstico Y estos son los indicadores ecográficos de espectro en la en la del embarazo de espectro de acreta son que hay una cesárea previa que el útero esté antes retrovertido por la misma se parte el útero a nivel del de la cicatriz necesaria que saco anterior este bajo en el útero es un proyecto fiable fiable en el primer trimestre Y esto es 100% cuando lo encontramos esta semana cinco y siete y un 23% de probabilidades de atletismo cuando está entre las semanas 11 a 14 por eso la importancia que el diagnóstico ecográfico sea entre la semana cinco y siete para mejorar la sensibilidad del espectro de la placenta acredita conté Cuando tenemos placenta previa y y cesárea anterior es probable que sea mejor predictor la creatismo placentario el otro signo son las lagunas placentarias que son raras gentes en la semana cinco y siete pero después de las siete la podemos ver Y son compatibles con el síndrome de espectro de atletismo presentar también dos minutos pedir en miometrio remanente Okay sentí que sentí que borró el tiempo Ok también la línea vesical puede estar interrumpida OK Y tenemos otros signos la resonancia magnética sirve pero definitivamente la ecografía es mejor porque nos va a retardar el diagnóstico Y es más costoso en cuanto a clasificaciones ahí clasificaciones que son en el Nicho de tipo endógeno exógeno Dependiendo el tamaño si es más de 40 milímetros o más de 70 milímetros el porcentaje de implantación si tiene más del 50% El miometro remanente si tiene tres o más de Tres milímetros cuando tiene más de Tres milímetros lo podemos hacer más por vía vaginal el signo del cruce que es la línea esta endometrial que tanto estaba profundo no Y hay muchos muchos más muchos más clasificaciones Esta es la nueva clasificación que quiero presentárselas un minuto la clasificación de Van publicada en ostetic and ginecology vamos a terminar la doctora y estamos llegando Entonces estamos llegando a Ciudad de Cartagena y esta nueva clasificación más que todo evaluó el sistema de clasificación manejo si terminaron histerectomía sangrado Y estos son los criterios de éxito cuando le fue bien a la paciente y cuando Y entonces qué vemos acá que cuando hay más sangrado las estacionales mayor el saco es mayor y el miometro también es menor Entonces se estableció esta clasificación la tipo uno que es el el la más fácil el movimiento remanente es Cuántos parámetros nuevamente y tamaño del saco tipo uno el miomamiento permanente es más de Tres milímetros tipo 2 entre 1 y 3 y tipo tres menos de tres y tenemos las dos a las dos B que es más de 30 o menos de 30 y la tres B de 50 y vemos que hacen unas propuestas de tratamiento a tipo uno succión con o sin histeroscopia la tipo 2 succión como sin interroscopia y en la medida que va avanzando la agresividad vamos terminando porque son mayores ya sea en histeroscopia laparoscopia o la parotomía Entonces se encontró que esta clasificación tenía un éxito [Música] acá sabemos el éxito en las cuales en todos está encima del 95% Entonces es la que invitó a que usemos de ahora en adelante Muchas gracias