EMBARAZO ECTÓPICO, LO QUE EL RADIÓLOGO DEBE SABER - DR- JOAN DÍAZ FERNÁNDEZ

[Música] damos la bienvenida al siguiente [Música] ponente dror Joan Díaz Fernández con El tema embaraso ectópico lo que el radiólogo debe [Música] saber Hola buenos días Soy el Dr Joan eh antes de empezar con el tema de embarazo ectópico Bueno yo soy médico radiólogo mi especialidad es el ultrasonido obstétrico Y ginecológico este antes de empezar quisiera dar las gracias al doctor Mario zorio Valero por la invitación y por dejarme ser parte del comité eh de profesores de este congreso vamos a empezar este es un embarazo Este es un video donde V un embarazo ectópico Aquí vemos el útero vemos la reacción endometrial vemos este ovario con un cuerpo gluti hemorrágico y aquí vemos a un saco gestacional con un embrión en en su interior con latido de aproximadamente 7 8 semanas me gusta empezar siempre con este caso porque realmente es un diagnóstico de embarace ectópico fácil sencillo donde realmente no necesitamos tantos conocimientos para poder hacer el diagnóstico Pero conforme vayamos avanzando durante la plática nos vamos a dar cuenta que el diagnóstico de embarazo ectópico es un poco más complicado de lo que realmente pudiera eh parecer eh Qué es un embarazo ectópico un embarazo ectópico es todo embarazo que ocurre fuera de la cabida endometrial esto es un reto diagnóstico no siempre es fácil hacer un diagnóstico de un de un embarazo ectópico y también hay un término que se llama embarazo de localización incierta o embarazo Sin evidencia de localización intrauterina Este es un diagnóstico que a mí no me gusta utilizar es un diagnóstico que yo siento que es el clínico el que el que nos manda con este diagnóstico realmente el ginecólogo es que nos refiere a la paciente porque no está viendo un embarazo de localización intrauterina Entonces si nosotros hacemos un ultrasonido y le reportamos al al al ginecólogo pues decir efectivamente no hay un embarazo de localización intrauterina no le estamos dando nada no le estamos dando información Nada más estamos confirmando lo que ya lo lo que ya lo que ya nos mandó o sea le estamos confirmando lo que el ginecólogo ya sabe entonces prácticamente no estamos ayudando al ginecólogo con nuestro ultrasonido las complicaciones pues es muy fácil es un embarazo eutópico roto esto son esto es una urgencia quirúrgica donde si no hacemos nosotros diagnóstico esto puede estar asociado a a muerte materna yo estoy seguro que todos los que estamos escuchando esta plática tenemos o hemos habido escuchado de alguna muerte materna por un embarazo eutópico roto no diagnosticado los factores de riesgo Pues lo principal es el el el utópico previo eh Y esto lo lo pongo en rojo porque pareciera que cuando nosotros vemos una paciente con un probable diagnóstico de embarazo ectópico y tiene un embarazo ectópico previo lo primero que pensamos sería demasiada mala suerte que la paciente p pudiera tener otro embarazo ectópico Pero la realidad es que con un embarazo ectópico previo la probabilidad de que repita un embarazo ectópico con respecto a otra paciente es más alta antecedente quirúrgico en las trompas toda la patología tubárica este en pacientes que están en protocolo o pacientes que son eh que están en atención con un biólogo de la reproducción y esto es importante porque estas pacientes son pacientes que están post operadas son pacientes que han tenido muchas pérdidas gestacionales son pacientes que han tenido aborto son pacientes que han tenido cirugías por endometriosis son pacientes que han pasado por múltiples eh probablemente intervenciones para poderse embarazar entonces todas estas pacientes tienen o han perdido la la la conformación anatómica habitual ginecológica entonces estas pacientes son muy importantes porque también tienen un factor de riesgo muy elevado para hacer un embarazo tópico la enfermedad pvica inflamatoria por las adherencias por todas las las cosas que pudiera causar este de forma crónica las malformaciones uterinas que están un poco más relacionadas con las pérdidas gestacionales tempranas específicamente el el el útero seado es uno de los que más se asocia a las pérdidas este gestacionales tempranas la endometriosis la endometriosis es uno de los principales factores también de de de riesgo para un embarazo ectópico y casi siempre son pacientes que cuando tienen este diagnóstico ya han sido intervenidas este han sido ya intervenidas quirúrgicamente mínimo en una o en dos ocasiones pero ojo vean como nos vamos complicando la eh el diagnóstico con con con lo embarazo ectópico el 50% de las pacientes no tienen un solo factor de riesgo esto qué quiere decir que el hecho de que no tenga factores de riesgo no quiere decir que no no no pueda tener un embarazo ectópico el 50% ningún antecedente la localización el 95 por está en la trompa y si lo dividimos está el 70 por en la región ampular el 11 en la fimbria y el 10% en el hmo y hay un 5% que son otras localizaciones eh Por ejemplo el embarazo heterotópico es cuando hay un embarazo de localización intrauterina y un embarazo fuera de la cavidad uterina hay embarazos ectópicos ováricos que representan menos del 3% el embarazo ectópico cervical que representa más de un menos del 1% el intersticial el intramural el que está a nivel de la cicatriz de la cesárea y el abdominal Este es el más el más raro Okay eh el embarazo ectópico el estudio de lecciones el ultrasonido endovaginal por supuesto el ultrasonido abdominal nos sirve cuando vemos cantidades de líquido libre en la cavidad pélvica y a veces queremos corroborar la extensión de este líquido libre hacia las correderas hacia el espacio perihepático hacia la fos de Morrison o hasta per esplénico para eso nos podría servir los hallazgos ultrasonográficos casi siempre es una masa enal específica Esto es lo más común dentro de lo no común una masa anexial no específica que representa el 54 el anillo tubárico también es de lo más representativo un saco vitalino sin embrión representa el el 8.3 por y un embrión con latido el 7.7 por acuérdense del primer caso que vimos que un 7.7 por pero realmente no es lo más no es lo más común ojo la reacción endometrial es un tema que vamos a tocar un poquito más adelante porque es muy importante tener o saber el conocimiento de qu qué tan importante o qué implica una reacción endometrial en el diagnóstico de un embarazo ectópico pero la reacción endomet está Aproximadamente en un 70 por de las pacientes con un embarazo ectópico el cuadro clínico pues es cualquier paciente en edad reproductiva con vida sexual activa obviamente Tenemos que tener una prueba de embarazo positiva eh sangrado desde manchas café sangrado moderado hasta un sangrado tan intenso como si fuera un un periodo menstrual dolor abdominal bajo pero prácticamente lo que ustedes quieran son pacientes que pueden presentar un cuadro clínico bastante amplio bastante variado hasta las pacientes que no tienen un solo cuadro clínico una sola molestia un solo sangrado son pacientes que acuden a veces por ver o escuchar la frecuencia cardíaca del bebé y se dan cuenta que tienen un embarazo ectópico eh la cuantificación de homatropina coriónica es le dedico creo que unas dos diapositivas porque quiero que que se queden con muchos conceptos de la hormona atropina coriónica porque esta es muy muy muy importante en el diagnóstico y en la orientación del embarazo ectópico los puntos clave esto sí me gusta recalcarlo la la paciente tiene debe tener cuando menos 4 semanas de amenorrea repito Estas son las cosas más comunes eh casi siempre hacemos un diagnóstico de ectópico entre las seis y las 8 semanas de gestación la g atropina coriónica que la tocaremos después y la reacción endometrial la reacción endometrial Por qué es importante porque podemos tener pacientes me ha tocado un caso de una paciente que tuvo un embarazo que tuvo se le hizo un ultrasonido endovaginal y le reportan que tenía un aborto incompleto Entonces al tener un aborto incompleto es una paciente que se hace un legrado y regresa con nosotros a las 3 semanas porque tenía molestias y cuando nosotros la revisamos pues vemos que tenía una masa anexial y yo le pregunté a la paciente y me dijo sí doctor yo estuve embarazada me hicieron un legrado Pero sigo con unas molestias y tiene una imagen anexial y yo comenté Hazte una prueba de embarazo Haz una prueba de embarazo y si la prueba de embarazo sale positiva pues muy probablemente es un embarazo ectópico no roto que está sellado la paciente se hizo la prueba de embarazo salió positiva y era un embarazo ectópico Con qué me quedo aquí que la reacción endometrial puede ser un un un factor para este para despistar noos del diagnóstico una reacción endometrial puede ser parte de un cuadro clínico de un embarazo ectópico que puede estar hasta en un 70 por de las pacientes con un embarazo ectópico Okay pero si el ginecólogo le hace un legrado a una reacción endometrial en un embarazo ectópico pues nada más está alegrando la reacción no está quitando ni está haciendo este una limpieza o un tratamiento de un embarazo ectópico entonces ojo estas pacientes que se hacen legrados de una reacción endometrial pueden persistir con el embarazo ectópico y pues es es un poco complicado para la paciente imagínense la paciente subo que estupo embarazada que estuvo embarazada que le hicieron un legrado y que luego te digan tienes un embarazo ectópico es un es un golpe emocional también para para la paciente empezamos con los cuadros clínicos vamos a ver vamos a ir de los casos más sencillos a los casos más complejos tenemos una prueba de embarazo positiva con dolor intenso sin sangrado dolor intenso prueba de embarazo no hay sangrado pero pues esto más o menos desde entrada podemos sospechar que es un embarazo ectópico una prueba de embarazo positiva y dolor intenso en el la en el vientre Okay hacemos el ultrasonido y vemos estas imágenes vemos aquí líquido con hiperecogenicidad en su interior vemos estas imágenes Aquí esta parte del del embarazo ectópico y toda esta parte es de la región del anexo o de la trompa líquido libre muy probablemente con contenido hemático la parte del anexo y el embarazo ectópico en el otro lado cuando nosotros terminamos de revisar o sea revisamos ya con más detenimiento a la paciente pues vean la cantidad de líquido que está en el fondo de saco posterior en el compartimento anterior y revisamos el ovario derecho Ahí está completo el ovario izquierdo y esta imagen que vemos aquí es la parte del embarazo tópico y vean la cantidad de líquido libre que tiene la cavidad pélvica con imágenes con pequeñas imágenes hiperecogénicas esto obviamente es líquido con contenido hemático en su interior eh Si nosotros eh Seguimos aquí está el video donde vemos la cantidad del del líquido libre con contenido hemático la parte del embarazo ectópico y esta imagen que se alcanza de limitar aquí de forma serpentinos es la trompa con contenido hemático que eran coágulos la vas la la cirujana nos la ginecóloga nos manda las imágenes y aquí nos muestra parte de la trompa con el coágulo y la parte del embarazo ectópico este fue un embarazo ectópico roto este que afortunadamente le fue bien a la paciente pero hay que estar conscientes que si esto lo ve el ginecólogo con una prueba de embarazo positiva A lo mejor es más fácil pedir un quirófano que pedir un ultrasonido endovaginal para corroborar el diagnóstico Entonces estos son los casos pues donde no necesitan un fuerte conocimiento de de del cuadro clínico de un embarazo ectópico esto es un diagnóstico relativamente fácil Cuando vemos estas imágenes Okay Eh esta paciente es una prueba de con en prueba deo positiva con un control a la semana 7 Esta es la típica paciente que no tiene dolor que no tiene molestias que no tiene sangrado y que nada más acude para para escuchar el latido estas pacientes con una prueba de embarazo positiva y que van por su control a la semana si para escuchar la frecuencia cardíaca del bebé son pacientes que están buscando embarazarse son pacientes que si les preguntas cuántas semanas de amenorrea tienen te dicen sí doctor tengo 4 semanas de amenorrea con 15 horas 35 minutos y 3 segundos son pacientes que están muy conscientes del del del retraso esta paciente iba para escuchar el latido cardíaco y vean aquí vemos el el ovario izquierdo El anexo el útero con un poquito de reacción endometrial y el derecho en este video podemos ver completamente todo vemos el útero en abf un poquito de reacción endometrial esta imagen anexial la parte del ovario izquierdo con el cuerpo gluteo hemorrágico y el ovario derecho Aquí queda claro que al menos pues no estamos viendo un embarazo de localización intrauterina esto es muy importante porque quiero que quede muy claro que cuando nos mandan un paciente con una sospecha de embarazo ectópico siempre tenemos que barrer el útero de derecha a izquierda de arriba para trabajo y estar 100% seguros de que no hay un embarazo intrauterino y después de revisar el útero tenemos que revisar eh los anexos tenemos que revisar los sarios y estar seguros de que no haya nada en esas localizaciones Esta es la imagen aquí es una imagen este heterogénea redondeada que la aplicación dop color muestra vascularidad y este fue un embarazo ectópico no roto pero ojo en una paciente sin dolor sin sangrado sin un cuadro clínico de embarazo ectópico que realmente acudía para escuchar la frecuencia cardíaca del bebé eh seguimos esta paciente igual hacemos un rastreo de del útero verificar que no hay nada es en intrauterino revisamos el ovario derecho completamente normal Aquí está el ovario izquierdo y en esta paciente nos vamos hacia el anexo izquierdo y podemos delimitar perfectamente aquí un saco gestacional con un embrión con latido con el signo del anillo tubárico Aquí está el útero y este un embarazo ectópico este no roto con se operó y y le fue bien a la paciente Pero buen desde aquí empezamos a ver aquí está el saco gestacional con el embrión que esta imagen de acá es esta misma imagen okay vamos a ver otro caso clínico esta paciente me acuerdo perfectamente muy bien era una paciente que la mandaban por dolor en fosil yaca derecha y descartar apendicitis esta paciente ni siquiera sabía que estaba embarazada no tenía noción de que podía estar embarazada revisamos a la paciente primero hacemos el ultrasonido pélvico revisamos que no haya ningún dato eh de apendicitis esta paciente no tenía ningún signo ni directo ni indirecto de de un proceso apendicular agudo y revisando el útero este me fijé de estas imágenes donde vemos un poquito el anexo derecho un poquito más grueso que el anexo izquierdo aquí tenemos el corte axial del útero y podemos ver nuevamente que el anexo izquierdo está un poquito más delgado que el anexo derecho en este zoom de la imagen vemos el anexo derecho un poquito más engrosado y esta imagen que estoy midiendo acá acá que es la imagen de aquí le dije que no me gustaba y que se hiciera una prueba de embarazo positiva porque existía la posibilidad de que eso fuera eh un un embarazo ectópico y le dije la paciente la paciente no se quiso revisar por viend vaginal Y eso sí lo quiero recalcar si la paciente no desea hacerse un ultrasonido endovaginal aún sabiendo la importancia de la revisión por via endovaginal nosotros estamos obligados a poner en el reporte que se el estudio se realiza por vía abdominal y que no se realiza por vía endovaginal pero que sugerimos y que es indispensable complementar Con el ultrasonido endovaginal al final de cuentas la paciente se se hace la prueba de se hace la prueba de embarazo sale positiva y yo estaba pues relativamente seguro de que era un embarazo ectópico y este Sí le hablé al ginecólogo y le dije pues mira se ve Esto está en la trompa tiene una prueba de embarazo positiva no hay evidencia de embarazo intrauterino yo creo que muy probablemente esto es un embarazo ectópico el doctor lo opera en la noche ese día literalmente no pude dormir porque estaba yo pensando Pando [ __ ] será no será será un embarazo ectópico podrá ser y al día siguiente me Marc el doctor nada más para comentarme que sí fue un embarazo ectópico y que estaba en la en el en la trompa pero bien esta paciente era referida por un diagnóstico completamente diferente que es parte del diagnóstico diferencial de un embarazo tópico pero era una paciente que no tenía ni la más remota idea de la posibilidad de que pudiera estar embarazada esta paciente acuda con 4100 unidades de gu atropina coriónica no hay evidencia de embarazo intrauterino ya con est esta cantidad de hotop coriónica y no haber un embarazo intrauterino Pues la verdad es que hay que sospechar fuertemente de la posibilidad de un embarazo ectópico y vean esto es como nos lo manda el ginecólogo nos lo manda como un probable embarazo Sin evidencia de embarazo intrauterino o un embarazo de localización incierta es un diagnóstico del clínico del ginecólogo no es un diagnóstico radiológico no es un diagnóstico del radiólogo Okay esta paciente igual revisamos y hay que revisar lo mismo ver que barrer el útero por completo aquí tiene un poquito de reacción endometrial aquí delimitamos el ovario derecho aquí delimitamos el ovario izquierdo y no hay absolutamente nada y con 4100 unidades pues hay que sospechar porque la probabilidad del embarazo ectópico ya empieza a ser alta y si se fijan Aquí revisando el el el el anexo izquierdo Aquí vos parte del ovario y esta imagen que está adyacente al ovario izquierdo aquí está la imagen le ponemos dopl se muestra el el el anillo tubárico y realmente con este con estas imágenes y con la cantidad de otopina coriónica pues ser un diagnóstico eh muy seguro de que era un embarazo ectópico a nivel del anexo izquierdo esta paciente tenía un control de una atropina coriónica de 800 unidades se hace un control a la semana y ya está en 923 9231 unidades vean Cómo subió vean Cómo aumentó la cuantificación de homatropina coriónica en una semana Eso quiere decir que hay un embarazo y con esta cantidad estamos obligados a haber un embarazo de localización intrauterina Aquí vemos el útero en abf con muy poquita reacción endometrial aquí no alcanzamos a delimitar bien el el el el endometrio revisamos el ovario derecho revisamos el ovario izquierdo y vean esta imagen a nivel del ovario izquierdo Este es un cuerpo gluteo hemorrágico pero si se acuerdan en el caso pasado esta imagen de un cuerpo lúteo hemorrágico puede ser Exactamente igual a un embarazo ectópico ovárico seguimos con la revisión y vean esta imagen a nivel del cix vemos un saco gestacional con un embrión sin latido que correspondía como para 5 semanas y esto era un embarazo de localización un embarazo ectópico de localización cervical si nos regresamos esta imagen o esta pequeña coleccion cita que si no le damos la importancia y nos vamos acercando y no le hacemos suma esta imagen se nos puede ir el diagnóstico y este es un embarazo ectópico a nivel cervical que son los embarazos ectópicos que si se revientan y sangran Son son embarazos que ectópicos que sangran mucho okay Este es F embar tópico cervical menos del 1% se puede confundir como un aborto en evolución y cuando se rompe ocasiona hemorragias severas este en esta paciente se le fue bien con un legrado no fue necesario meterla quirófano por la localización del del del embarazo ectópico esta paciente igual la mandan por una sospecha de embarazo ectópico de o semanas este revisamos aquí está el utro n rbf vean reacción endometrial ovario derecho normal ovario izquierdo normal y adyacente como que hacia el fondo del útero delimitamos esta imagen con un poco de reacción endometrial un saco vitelino aumentado an normalmente de tamaño un embrión como de seis de se semanas y estea imagen este cuando nosotros hacemos el barrío del útero a veces no no delimitamos el el embarazo intrauterino pero esta imagen estaba hacia la parte cornual derecha Este es el fondo del útero Esta es la cavidad endometrial con una reacción endometrial y esta imagen que vemos aquí es el embarazo ectópico a nivel del cuerno derecho o la región intersticial Esta es una reconstrucción volumétrica Esta es la parte del fondo más o menos por aquí estaría el cix la reacción endometrial y aquí está el útero Perdón Aquí está el embarazo ectópico a nivel del cuerno derecho estos embarazos ectópicos se conocen como embarazos ectópicos intersticiales son embarazos localizados en el útero pero fuera de la cavidad endometrial esto es a nivel de la región cornal que la región cornal es exactamente donde la trompa se une a la al útero Okay son raros también esta paciente tiene una sospecha de embarazo ectópico con un elevación anormal anormal no lo común de una de la cuantificación de gonot tropina coriónica Aquí vemos el anexo izquierdo Aquí vemos el útero en rbf aquí podemos ver el ovario perfectamente bien y esta imagen aquí anexial y el útero en rbf podemos delimitar perfectamente bien el ovario con el cuerpo gluteo hemorrágico Aquí está el cuerpo luteo hemorrágico esta imagen en el anexo izquierdo y a nivel el del útero Ahí estamos en la misma imagen el anexo el ovario el cuerpo glutio hemorrágico en el ovario y Esto fue un embarazo ectópico igual a nivel del anexo izquierdo repito vean qué importante es ver las imágenes estas imágenes pueden confundirse con un cuerpo luteo este hemorrágico y en esta imagen podemos ver que existía un cuerpo glúteo hemorrágico y esta imagen anexia a la izquierda entonces vean como el diagnóstico de embarazo ectópico ya no es tan fácil ya no es tan sencillo como una imagen se puede puede aparentar un cuerpo gluo hemorrágico y ser completamente normal y no un embarazo ectópico y có la misma imagen puede ser un embarazo ectópico eh aquí estamos igual aquí está la imagen Aquí está el video este de la misma paciente 2205 del 16 2205 del 16 y aquí estamos delimitando perfectamente bien el embarazo ectópico a nivel del anexo izquierdo otro embarazo ectópico este si no estoy mal se resolvió con metrotexate y y fíjense de esta paciente esta paciente la revisan el ginecólogo y la manda para ver si ya eliminó todo es es la mandan pensando que es un aborto eh incompleto un aborto en evolución porque le veo una reacción endometrial y nada más quieren ver si ya eliminó todo para si no Eliminar todo si no eliminó todo hacerle un legrado Okay esta paciente iba nada más para ver si era candidata o no era candidata para hacerse un legrado hacemos el rastreo vemos la reacción endometrial que esto es exactamente lo que quieren legrar una reacción endometrial vemos el ovario izquierdo vemos el ovario derecho y vemos Esta imagen anexial esta imagen anexial eh eh redondeada heterogénea con un pequeño saquito gestacional eh esta paciente este pues ve ve vean lo complicado es una paciente que iba para ver si le hac un legrado o no y aguas van la la la la revisamos y vemos Que tiene un embarazo ectópico no roto y realmente realmente aquí era la reacción endometrial que nos estaba despistando per esta paciente Sí fue sometida a un evento quirúrgico y se le retiró el embarazo ectópico y ya no fue ni siquiera necesario hacerle este el grado que si se pudo haber hecho elegado sí pero el embarazo ectópico iba a persistir no se iba a quitar el embarazo ectópico esta paciente era invitro con dolor y sangrado una paciente con invitro paciente que está en protocolo o es paciente de de un biólogo de la reproducción y con el cuadro clínico dolor intenso y sangrado nos la manda el ginecólogo el biólogo y la reproducción vemos ahí un poquito reacción endometrial revisamos que en el utro no haya nada Acá hay un pequeño mioma Aquí vemos el ovario derecho Aquí vemos perfectamente el ovario izquierdo y esta imagen adyacente al ovario izquierdo con un poquito de líquido libre con contenido eh hemático líquido libre y aquí podemos delimitar perfectamente bien el ovario iqu y esta imagen anexial adyacente ovaro izquierdo Ya esta paciente si le dije al ginecólogo Mira esto es un embarazo ectópico Sí o sí estamos seguros del diagnóstico y el ginecólogo me dice mira no no estoy muy seguro porque realmente le puse dos embriones y los puse exactamente en la cavidad endometrial y yo no sé si ustedes saben Yo tampoco sabía pero el endometrio tiene peristalsis el endometrio tiene peristalsis esos embriones se pusieron en la cavidad endometrial y miren hasta dónde llegaron llegaron pasaron la fimbria y se instalaron adyacente al ovario izquierdo eh la operó el ginecólogo y me habló para decirme que sí efectivamente fue un embarazo ectópico a nivel del ovario izquierdo cerca de la de de la fimbria pero fue una paciente que se le que se le hizo invitro que se le pusieron los embriones exactamente en la cavidad endometrial y la peristalsis endometrial arrojó los dos embriones por fuera de de de la trompa y adyacente el ovario esta paciente es muy interesante porque son las pacientes que siempre vamos a estar en contacto es la paciente que tiene cinco semanas y que está buscando realmente el primer doctor que vea no está buscando al ginecólogo no le avisa a su marido no le avisa a los papás no le avisa a su amiga ve el el médico más cercano y no importa si es neurólogo si es radiólogo si es gastroenterólogo internista dice Oye fíjate que tengo cco semanas de embarazo qué hago me hago un chequeo me hago un control qué me hago y pues dices No pues Haz una prueba de embarazo positiva y y ve con tu ginecólogo pero es una paciente que son están conscientes de de de sus semanas de amenorrea del tiempo que llevan sin sin la regla y son pacientes que están deseando embarazarse entonces pero vean esta paciente la revisa un ginecólogo a las 5co semanas no visualiza el embarazo pero le comenta que todo está bien que puede ser un embarazo muy temprano la paciente regresa a las 7 semanas con 2,500 unidades ahí con un intervalo de 2500 más o menos elevado donde puede ser todavía un embarazo muy temprano donde no podemos visualizar el embarazo y estamos todavía en el rango normal y le y además de revisar dice no se ve todo bien pero regresa en en cuatro semanas y le dice si no hay dolor si no hay sangrado regresa en cuatro semanas con una nueva cuantificación la paciente pues son pacientes que como todas quieren escuchar la frecuencia cardíaca del bebé quieren ver al bebé intrauterino y quieren estar en en ese momento de la frecuencia cardíaca que realmente si es un si es un tema muy emocional para la pareja sobre todo con el primer embarazo escuchar la frecuencia cardíaca de beb pues es algo impresionante para para la pareja y también para nosotros Cuando hacemos el estudio porque nos dejamos llevar ahí con la emoción de los de los pacientes Pero bueno la paciente importante sin dolor sin sangrado sin absolutamente ningún cuadro clínico y sin un solo factor de riesgo esta paciente acude con nosotros sem en semana y media acude con nosotros para escuchar la frecuencia cardíaca del bebé esta imag de del otro caso no le hagan caso pero aquí revisamos el útero vemos esta imagen anexial a nivel del útero eh del lado izquierdo y vean esta imagen heterogénea que la aplicación Deer color muestra vascularidad y estaba en el anexo izquierdo esta paciente tenene un embarazo ectópico no roto en el anexo izquierdo y era una paciente sin factores de riesgo sin cuadro clínico sin dolores sin molestias que acudió nada más para escuchar la frecuencia cardíaca del bebé y se lleva la sorpresa de que tenía un embarazo un embarazo pico eh esta paciente es reciente era una paciente que era eh estaba en protocolo de biología de la reproducción antecedentes de endometriosis la revisaba el ginecólogo porque en el primer control que le hizo el ginecólogo le vio un saco gestacional y creo que le puso dos o tres embriones entonces me ha el ginecólogo y me comenta Oye no seas malo revísala porque no estoy seguro si tiene un saco o tiene dos sacos estacionales entonces dije pues vamos a eh A revisarla este la revisamos y vean aquí está el útero con una reacción endometrial vemos el cix vemos esta imagen que está por acá y fijen vamos en esta imagen Aquí vemos Esta vean aquí está el ovario izquierdo vean esta imagen esta otra imagen esta imagen serpenti inosa es el el el el es la trompa izquierda que está con hidrosalpinx esta es la el la vejiga y vean esta parte del ovario Okay ent cuando yo veo esta paciente digo chispas sería demasiada mala suerte que tuviera el cuerpo lúteo y un embarazo ectópico en el mismo en el mismo lado y además tenemos otro posible lugar de de de embarazo ectópico que es a nivel de la trompa de la trompa izquierda porque tiene un hidrosalpinx y la parte de la reacción este en endometrial eh la seguimos revisando y nos damos cuenta aquí está la parte de los ovarios Aquí vemos el útero y esta imagen que vemos aquí es exactamente esta misma imagen esta de acá es la imagen de acá entonces pues dices Bueno pueden ser dos cuerpos lúteos hemorrágicos esta imagen posterior al al útero puede ser un embarazo ectópico pudiera ser pero lo que sí ya estábamos seguros que no veíamos una ninguna reacción end O sea no no veíamos un embarazo intrauterino no solo no veíamos un saco ni dos sacos no veíamos absolutamente nada Solo veíamos una reacción endometrial la paciente se va le comento al ginecólogo que la probidad de un embarazo ectópico era alta pero que no estábamos seguros que habíamos que esperar pero le dije que se hiciera una cuantificación se hace la cuantificación y la paciente ya tiene aproximadamente como 29000 unidades y si le dije al ginecólogo Oye 20000 29000 unidades regrésamela Porque esa paciente tiene un embarazo ectópico hay que revisarla entonces la paciente regresa para revisión y haciendo un resumen de todos los hallazgos Vean este es el ovario izquierdo con eh cuerpos glúteos hemorrágicos o con probables embarazos ectópicos aquí en el ovario izquierdo el ovario derecho la imagen que vimos a nivel del anexo que esa sí parece un mioma el hidrosalpinx izquierdo y si ustedes o analizamos todos juntos este cuadro Este es un resumen de todos los ultrasonidos vean aquí tenemos una dos tres cu c seis posibles localizaciones de un embarazo tópico la verdad es que al ver estas cuatro imágenes a nivel del ovario derecho y el ovario izquierdo Pues sería demasiada mala suerte que la paciente tuviera cuatro embarazos ectópicos o que este fuera un cuerpo luteo hemorrágico y tres embarazos ectópicos sería demasiado demasiado raro ya con las 20,000 unidades Cuando regresó la paciente yolis en ultrasonido abdomino pélvico pensando que podía tomer un embarazo ectópico abdominal porque no vimos nada intra intrauterino y con 20000 29000 unidades es un ectópico Sí o sí Entonces si nosotros nos regresamos a esta imagen a a ver nos regresamos aquí en esta acá a ver Permítame eh aquí fíjese en esta imagen de útero ya siendo un poquito más tediosos poquito más fíjense exactamente Aquí esta imagen que está a nivel de la cavidad endometrial o ligeramente por fuera la cavidad endometrial no la podíamos delimitar muy bien pero cuando la vi me quedé la duda con las 20.000 unidades hicimos el abdomino pélvico no vimos nada y le hice una reconstrucción 3D viendo esta imagen Entonces nosotros nos vamos hacemos el ultrasonido 3D y vean esta imagen que se ve aquí a nivel cornual o intersticial izquierda esta imagen que se delimita perfectamente bien a nivel de la región cornal izquierda hacemos los cortes tomográficos y delimitamos perfectamente bien la imagen ya preguntándole a la paciente haciendo ahí como que referencias era una paciente que estaba con estimulación ovárica entonces estas cuatro imágenes que vemos eran ovarios hiper estimulados con cuerpos glúteos hemorrágicos esta imagen Era un mioma estaa la la la trompa de la cirugía tenía un hidrosalpinx ya crónico con unos ovarios hiper estimulados Entonces no eran embar ectópicos era una paciente que estaba en protocolo con dos embriones estimulada con con con hormonales y le dije al ginecólogo que esto dije para mí es un embarazo ectópico intersticial o cornual lo el el ginecólogo y me habló pues para decirme que aquí está el fondo del útero y aquí está el embarazo ectópico cornal izquierdo Entonces esta paciente es importante porque igual sin Bueno sí tenía antecedentes porque est era una paciente que estaba en biología y la reproducción sin dolor sin sangrado y acudía para ver un conteo de sacos gestacionales porque había la probabilidad de que tuviera dos sacos gestacionales este Igualmente era una paciente que no se le pasaba por la mente que pudiera tener un embarazo ectópico Entonces quiero que vean la complejidad de hacer un diagnóstico de embarazo ectópico como un cuerpo luteo hemorrágico puede simular perfectamente bien un embarazo ectópico o ser las mismas características de imagen de un embarazo ectópico un cuerpo lute hemorrágico exactamente y completamente las mismas aquí Lo importante es saber y estar preparados y tener los conocimientos para poder hacer un buen diagnóstico aquí seguimos eh Y aquí están las diapositivas que le quería comentar a o darle la g atropina coriónica que esto es muy importante Esa es la que nos ayuda Esta es nuestra aliada Esta es nuestra confidente est es la que nos dice qué es lo que tenemos que hacer la ag atropina coriónica tiene un incremento curvilíneo que va entre las c y las 8 semanas de gestación que es cuando está la duplicación de la gonot tropina coriónica en el embarazo muy temprano entre las 8 y 10 semanas de gestación tiene un incremento ya más lento A diferencia de las 5 8 semanas de gestación a partir de las 10 semanas empiezan a declinar los valores ya no solo sube sino que empiezan a bajar los valores y en el segundo y el tercer trimestre alcanzan una fase de meseta ojo este es muy importante las 3500 unidades de gonot tropina coriónica es un punto de corte para el ultrasonido endovaginal a qué me refiero si nosotros tenemos una paciente con arriba de 3500 unidades de gonadotropina coriónica y hacemos uno endovaginal con estas cantidades nosotros tenemos que ver un embarazo intrauterino con 3500 unidades de otopina coriónica ojo 3500 unidad de gu tropina coriónica y no vemos un embarazo de localización intrauterina la probabilidad de un embarazo ectópico es alta Okay hay que tener en cuenta el comportamiento también de la gonot tropina coriónica en un embarazo normal Se incrementa en un cuando menos en un 35 por en las 48 horas esto es un embarazo normal es un embarazo viable y un incremento menor del 35 por en 48 horas puede ser un embarazo ectópico puede ser un embarazo no viable hasta puede ser un embarazo eh o un aborto eh diferido Cuando mantiene o disminuye los niveles de gonadotropina coriónica ya no solo no no aumenta menos del 35 sino que disminuyen los noveles muy probablemente muy probablemente es un embarazo no viables son embarazos que los van a perder que van a tener como un sangrado como una regla y los van a perder ojo la reacción endometrial que ya la toqué que ya la vimos que van pacientes para hacer si para ver si hay si hay que hacerles un legrado o no después de un embarazo cuándo puede ser un embarazo ectópico entonces ojo la gonot tropina coriónica aquí nos va a ayudar bastante después de un legrado en una paciente embarazada tiene que haber una disminución del 15% con respecto al al al conteo previo de homatropina coriónica al día siguiente Qué quiere decir que si hacemos un legrado o bueno el ginecólogo hace un legrado de una reacción endometrial y le repite la cuantificación de gonadotropina coriónica al día siguiente y no baja del menos del 15% con el control previo y esta gonadotropina coriónica se mantiene o aumenta ligeramente y cieron un legrado a una reacción endometrial en una paciente con un embarazo ectópico Okay este es por eso es muy importante lo de la reacción endometrial y por eso es muy importante la ganot tropina coriónica afortunadamente el manejo es de los ginecólogos no de nosotros el 90 por son quirúrgicos y en algunas ocasiones las pacientes pueden ser candidatas a usar metrotexate conclusiones las conclusiones son un poquito complicadas son un poquito duras porque no es muy fácil hacer un diagnóstico de embarazo ectópico pero el cuadro clínico yo siempre lo digo y y y y cada día lo confirmo más el cuadro clínico en un embarazo ectópico es todo y nada desde las pacientes que tienen dolor y líquido libre en cavidad pélvica como una prueba de embarazo positiva es un diagnóstico certero de embarazo ectópico es todo y nada y nada Por qué Porque hay pacientes sin factores de riesgo sin cuadro clínico sin dolor sin sangrado que pueden tener un embarazo ectópico eso es importante los antecedentes y la comunicación con el clínico son todo y mucho son pacientes con antecedentes de un ectópico previo son pacientes que están en protocolo de biología y la reproducción son pacientes que ya la revisó el ginecólogo son pacientes que ya cuentan con una cuantificación de gonot tropina coriónica hablarle al clínico y decirle Oye cuándo la viste cuándo la revisaste le pediste una una cuantificación de cuánto salió hay que pedirle otra vamos a ver qué hacemos le hacemos un control la revisas tú la comunicación con el clínico es muy importante siempre siempre siempre siempre Y como ya vieron nuestra confidente nuestra aliada nuestra amiga la que nos va a decir mira Joan haz esto revísala cítalo en dos días Hazle una cuantificación Mándala con el ginecólogo que el ginecólogo est pendiente con tal para que no se nos vaya el diagnóstico de un embarazo ectópico entonces nuestra mayor aliada en el tema de embarazo ectópico es la cuantificación de genotropin coriónica y ojo nosotros como radiólogos podemos pedir a la paciente que se haga los controles podemos pedir que se haga la cuantificación Por supuesto que sí estamos si estamos seguros de lo que estamos viendo y y estamos y sabemos que una cuantificación nos va a ayudar muchísimo hay que pedirlo aunque el clínico no lo pida o le dices le hablas al al al clínico ahí es la importancia de la comunicación y decirle que ha una cuantificación ojo no siempre se puede hacer un diagnóstico con un solo ultrasonido Y con una prueba de cuantificación de gonot tropina coriónica un solo ultrasonido A lo mejor estamos ante un embarazo muy temprano una prueba de cuantificación podemos estar ante un embarazo no viable podemos estar ante un embarazo este neópolis el diagnóstico de un embarazo eutópico como el primer el primer caso que les presenté y a veces necesitaremos más de un ultrasonido Y de una cuantificación para hacer un diagnóstico tamizaje pues sonará así medio raro pero yo sí soy partidario de hacer un tamizaje sobre todo con las pacientes que tienen factores de riesgo pacientes que están en biología y la reproducción siempre hay que hacerles un ultrasonido endovaginal con una cuantificación de gonot tropina coriónica esto lo podríamos hacer realmente cu todas la embarazadas decir al ginecólogo que cuando la revise haceres un control por viend vaginal y en ese día hacer una cuantificación Por qué Porque ya tenemos un parámetro ya tenemos una cuantificación ya podemos evaluar con otra cuantificación el comportamiento de esa goot tropina coriónica Y eso nos va a permitir con más certeza revisar o hacer un control dependiendo de cómo nos Oriente la g atropina coriónica y de nuestra comunicación con el con el clínico eh vean estas imágenes vean como el el embarazo ectópico se se puede presentar de muchísimas formas es una más normalmente es como una masa anexial heterogénea pero fíjense como esta imagen y esta imagen se pueden presentar como cuerpos glúteos hemorrágicos lo recalco ahora ya saben que un cuerpo glúteo hemorrágico o la imagen de un cuerpo luteo hemorrágico puede ser exactamente la misma de un embarazo ectópico y también ya saben que una reacción endometrial puede no ser un aborto incompleto puede no ser restos de la gestación es puede ser par O puedes es parte del cuadro clínico y de los hallazgos ultrasonográficos que nosotros nos vamos a encontrar en una paciente con un diagnóstico de embarazo ectópico Okay este Muchas gracias la verdad es que espero que el tema les haya servido mucho Espero que la próxima vez que les llegue una solicitud con una con un probable diagnóstico de embarazo ectópico digan No se me va ya sé que tengo que hacer Ya sé que tengo que pedir Ya sé que tengo que revisar Ya sé de que tengo que estar pendiente y que cuando les llegue esa solicitud se animen mucho y podamos hacer un buen diagnóstico al final de cuentas eso nos lo va a agradecer la paciente y el ginecólogo eh Muchas gracias repito al al doctor marioo Valero y también a todo el comité de profesores por la invitación y nos vemos pronto Hasta luego gracias Aquí les dejo mis redes sociales Por si tienen alguna duda o pregunta yo les manejo Yo les contesto a la orden saludos que estén muy bien for