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bueno reiterarlos buenos días por eso ha sido un poquito parco en palabras antes voy a tocar un tema que es el sobrediagnóstico y sobretratamiento del cáncer de próstata porque pocas veces tenemos la oportunidad de tener que son las personas que van a seguir al doctor temperton y aclarar alguien porque verdaderamente son las personas pioneras en muchas de las cosas que vamos a decir de manera que yo he querido empezar intentando posicionar el problema con personas que por supuesto conocéis y que otras sea mejor conocen menos y le gustaría profundizar la forma de empezar una charla diciendo lo de la visión a 30 mil pies puede parecer un poco extraña lo voy a explicar es una metáfora bastante común anglosajona que más o menos viene a decir que a los problemas hay que irse aproximando de una manera progresiva yo creo que hoy al tema que nos concita no se puede aproximar uno de una manera tan alejada como 30.000 pies ahí hemos estado urólogos en este caso también radiólogos durante muchos años pero las cosas en los dos últimos años y medio han cambiado significativamente por tanto la propuesta no es ver las cosas como chicago en esta diapositiva de la que solamente ves una parte y probablemente la realidad es e ir a una perspectiva mucho más cercana que no deja de ser una perspectiva según como cada uno quiera verla pero que es mucho más real lo voy a repasar de una manera en la que no pretendo de ninguna forma ser pesado a través de cuál es el marco conceptual del problema su relevancia qué pasa con los datos del sobrediagnóstico y sobretratamiento qué pasa con la controversia y hacia dónde vamos y hacia dónde procuramos estar algunos y otros no digo yo que se estén saliendo pero desde luego tendremos mucho que aprender de ellos el marco conceptual del cáncer de próstata es probablemente único en todas las disciplinas oncológicas porque el espectro de la enfermedad es un espectro tremendamente amplio es una enfermedad de largo recorrido pero en el momento concreto de esta misma mañana fundamentalmente nos vamos a focalizar en la enfermedad localizada la enfermedad localizado en el cáncer de próstata que con datos españoles de un registro de la asociación española de urología transversal del año 2010 significa el 89 por ciento de los nuevos diagnósticos y lo importante de ese concepto no es tanto ese diagnóstico como que además lleva implícito la necesidad de estratificar el riesgo o sea que son dos temas importantes localización de la enfermedad enfermedad localizada y estratificación del riesgo esto es importante o no lo es pues ahí tenéis un dato los datos de la nfc n en el año 2014 con respecto al diagnóstico del cáncer de próstata establecía de alguna manera que no había consenso respecto a cuándo comenzarlo respecto a cuándo terminarlo a cómo establecer los intervalos y por supuesto no se daban recomendaciones para la biopsia ese panorama ha cambiado y en las guías de este año de febrero del 2016 ya se introducen cambios y lo que es mucho más importante se dan indicaciones para la biopsia y se contempla la incorporación de técnicas que permitan identificar la enfermedad significativa versus la enfermedad indolente es decir que en dos años las guías desde mi punto de vista más representativas sin desmerecer otras pegan un cambio conceptual relativamente trascendental qué esconde el sobrediagnóstico qué es lo que tenemos de telón de fondo hay que decir que sobrediagnóstico significa algo tan sencillo como diagnosticar un tumor de bajo riesgo pero esto que parece tan sencillo no está tan claramente identificado siempre la literatura y hay que saber en el cáncer de próstata que lo que significa diagnosticar un cáncer de bajo grado tiene desde el punto de vista epidemiológico la necesidad de asumir dos conceptos uno que es este es un tumor muy frecuente y en hallazgos necrópsico según la bibliografía y haciendo muchas medias 29% y según series individuales de algún autor incluso por encima de 50 o 60 y que además en estas enfermedades el potencial metastático en el grupo de pacientes que se dan llamar un reservorio latente es solamente del 3 al 8 por ciento qué implica hacer un sobrediagnóstico pues en los tiempos de los 30.000 pies implica hacer un sobretratamiento esta es una representación de cuál es la distribución en españa y en la comunidad de madrid' de los tumores del cáncer de próstata localizado y ya veis que significa el 89% y la estratificación en localizado intermedio y riesgo alto son los que llevan prácticamente la mayoría de los casos como se puede minimizar este problema básicamente a través de conocer la enfermedad tumoral desde punto de vista biológico mejorando el binomio sensibilidad especificidad básicamente a expensas de reducir la especificidad y hacer menos biopsias en tercer lugar estratificando el riesgo en categorías y en cuarto lugar influyendo en la morbimortalidad y en la calidad de vida de los pacientes como conseguimos esto en el primero de los ítems con nuevos marcadores y nuevas técnicas de imagen que es uno de los puntos fuertes lo que vamos a tocar hoy en segundo lugar estratificando el riesgo el riesgo bajo en cuatro categorías fijaros cuál es la heterogeneidad de la enfermedad e influyendo en la morbimortalidad y calidad de vida de los pacientes que son los fundamentos de la incorporación de la terapia focal cuál es la relevancia del problema sin duda alguna el telón de fondo es la complejidad biomolecular del cáncer de próstata porque si no fuera así ya tendríamos marcadores de agresividad y ya podríamos tomar decisiones de otra manera en cáncer de próstata estas características biomoleculares que las conocéis muy bien nos llegan al concepto de enfermedad latente al carácter migración al de la enfermedad al largo recorrido clínico y a la propia heterogeneidad heterogeneidad en su expresión génica no tenemos todavía marcadores reales del comportamiento de la enfermedad aunque podemos tener paneles de inmunohistoquímica y de marcadores genéticos todos los que queramos heterogeneidad pronóstico evolutiva porque tomamos decisiones sin conocer el curso clínico del enfermo y la agresividad biológica el segundo aspecto de la relevancia del problema viene de la mano de la repercusión de las complicaciones de los tratamientos al uso no sólo acudimos a resultados oncológicos en la mayoría de los casos en enfermedad localizada muy buenos sino que tenemos repercusiones en la función sexual en la función miccional y la función o componente social y emocional de los pacientes aspecto muy importante porque alguien tiene duda de estos datos no hay nada más que repasar el estudio pivot un estudio que compara la prostatectomía radical con la observación y la forma que tienen las gráficas son evidentes para cada uno pero en estos pacientes si vais al cuadro de la derecha os dais cuenta que la incidencia de esta tectónica radical y observación en términos de significación estadística con respecto a la continencia urinaria y la disfunción eréctil hace que esto lo tengamos que tener presente y además en el foro explote de esta enfermedad y de este trabajo ya veis que solamente en la enfermedad de bajo riesgo todavía hay más contundencia en los datos de manera que esto es un aspecto muy importante que nos lleva a la importancia de la estratificación de la enfermedad si vamos a la función miccional del estudio de act se desprende que a los 9 meses solamente un 24% de los pacientes o al revés es otra forma más práctica los pacientes que mantienen función sexual solamente alcanza al 24 por ciento dicho de otra forma en estos pacientes no hemos conseguido que la rehabilitación peneana o los tratamientos hayan mejorado el resultado ya para terminar en este aspecto y en la prevalencia un dato que no es de ninguna forma cuestionable es que la prevalencia de la enfermedad de cáncer de próstata a 5 años si os fijáis en la parte verde es cinco veces superior nada menos que 31 4% respecto a la prevalencia de cáncer colorrectal o de cáncer de pulmón es decir que el problema no ha hecho nada más que empezar que hay respecto al sobrediagnóstico y sobretratamiento de la enfermedad y este es un problema bastante difícil de estudiar los elementos implicados son muchos el concepto de cribado probación al cribado oportunista diagnóstico precoz datos que proceden de agencias incuestionables en cuanto a validez científica látex fuerza americana la asociación americana asco la europea y luego estudios emblemáticos sobre todo plc o spc y goteborg y probablemente el doctor humberto luego nos pueda contar algo del británico tan interesante que estamos todos esperando los datos de sobrediagnóstico no he tenido más remedio que simplificar los y para eso he cogido una cita del doctor claude doctor claude para que no lo sepa es un neurólogo afincado en canadá y es uno de los pioneros de la vigilancia activa y él establece claramente que cualquier argumento es sólido y válido según qué fuente vayas a buscar el foco en cualquier caso y esto es un mensaje quizás no tanto para los neurólogos hay que ponerlo en primer lugar en el paciente que dudosamente se puede llamar paciente porque muchas veces son personas que se hace un psa de una manera oportunista y que salvo que haya historia familiar por lutz pues prácticamente se convierte de persona teóricamente sana a paciente que busca un reconocimiento en términos de rentabilidad de cualquier tratamiento que sea eficaz y que además sea capaz de disminuir la mortalidad y que además pueda mantener su calidad de vida el segundo elemento donde hay que poner el foco en este problema sobre tratamiento y del sobre diagnóstico es que tal y como estamos hoy pese a es el único marcador tisular que tiene capacidad para diagnosticar un cáncer de próstata tratable pero evidentemente y todos lo conocemos tiene falsos positivos y negativos inadecuada sensibilidad especificidad en términos de rendimiento y no puede predecir la agresividad tumoral elfo que hay que ponerlo en estos tres estudios que no voy a repasar pero sí voy a presentar dos datos que son las lecciones aprendidas esta es una revisión de la cochrane nada menos que de trescientos mil casos que recogen todos los estudios epidemiológicos y las lecciones aprendidas tanto de esta revisión como de los estudios que he mencionado previamente nos permite establecer que estos estudios poblacionales de diagnóstico precoz o de cribado tienen evidentemente repercusión en la detección y en la disminución del riesgo y de mortalidad y como dice la cochrane sin impacto en la supervivencia global ni en la supervivencia de cáncer específica y como consecuencia de esas políticas hay un elevado número de biopsias con todas las consecuencias que esto implica que hay un sobrediagnóstico y un sobre el tratamiento que hay un porcentaje muy alto de pacientes con preseas altos y biopsias negativas que puede llegar a ser del 75% y son enfermos que necesitan un seguimiento posterior y que indudablemente en algunos países como suecia puede llegar hasta el 70 80% en tumores de muy bajo abrir riesgo hay un incremento significativo de la vigilancia activa todo esto sin perder la perspectiva de esta gráfica tan emblemática que pone de manifiesto como en cáncer de mama línea roja el screening lo supuso absolutamente nada y como sin embargo en cáncer de próstata la iniciación barra azul del screening ha modificado la incidencia del diagnóstico de la enfermedad por eso y volviendo a las guías del nc ccn hoy versión última de 2016 el tema es un tema que se considera en constante evolución hay determinadas categorías de recomendación que no voy a repasar y en dos años se ha adquirido muchísimo mayor consenso en términos de establecer cómo hay que hacerlo y cuáles son las recomendaciones biopsias dónde está la controversia pues sin duda alguna en que hay opiniones tan contradictorias que por ejemplo la institución más representativa americana en términos de pautas en lo que se refiere a prevención y tratamiento de las enfermedades dice en el año 2012 que no se le puede ofrecer a los pacientes el screening y en la misma época la sociedad americana del cáncer establece no sólo cuando hay que hacerlo sino que hay que hacerle biopsias a todos los pacientes que tengan más de 4 de psa es decir que en dos años se puede tener esta contradicción el comunicado de las tax fuerzas americanas ha tenido mucha repercusión no es el momento de comentarlo indudablemente ha disminuido la incidencia de diagnósticos pero también es cierto que los datos no son del todo concluyentes en tanto en cuanto la polémica sigue abierta se pone de manifiesto con esta política dos años después de ponerla en marcha que hay beneficio con respecto al sobre diagnóstico en enfermedad de bajo riesgo y en pacientes de edad avanzada pero sin embargo y en algunos casos como la pérdida de oportunidad de diagnóstico en varones que se pueden beneficiar del tratamiento cuando el cáncer es significativo y esto es un dato muy importante a tener en cuenta por tanto donde estamos hoy estamos con los resultados muy contradictorios y difíciles de interpretar muchas veces del cribado poblacional sin sustituto de momento el psa y con una falta generalizada de consenso ahí tenéis por ejemplo instituciones importantes que están a favor y que están en contra del diagnóstico precoz dónde vamos hoy sin duda alguna y esto es una manera de limpiar un poquito del horizonte del problema a privados de tipo individual privados que por ejemplo con los antecedentes familiares y en 40 45 años los urólogos sabemos que pese a es por debajo de 1 son determinantes para el seguimiento de estos pacientes esto es una incorporación reciente que yo creo que no se tiene demasiado en cuenta y es muy importante la relevancia predictiva del psa basal entre 40 y 45 y no recomendarlo cuando la expectativa de vida no es superior a 10 15 años con edades por encima de 70 años de esta manera se revitalizan los nuevos criterios de la nfc n para el diagnóstico precoz dónde estamos hacia dónde vamos con toda esta problemática bueno el punto de partida es que nosotros tenemos pacientes con tumores de similar apariencia histológica y con diferente agresividad y detrás de eso está la heterogeneidad del cáncer de próstata y que desde luego todavía probablemente en el futuro pueda que si la decisión que tenemos que tomar no es una decisión personalizada por dónde va el futuro el futuro racional no el futuro irracional sin duda alguna por optimizar el procedimiento biopsia por es certificar el riesgo para la selección de tratamiento y por la ampliación o confirmación de otras opciones de tratamiento en relación con la optimización de la biopsia de próstata hay que decir las nuevas evidencias ha hecho que se asuma con una gran rapidez frente a la biopsia sistemática hay artículos cuya lectura recomiendo como los están en la diapositiva del doctor alberto doctoral en del grupo de tania en eeuu etcétera que ponen de manifiesto que esto es un hecho incontestable por otro lado en las guías de la nfc na y por primera vez prácticamente ya aparece la recomendación de cuando se tiene que hacer una biopsia transrectal y en la flecha roja tenéis que se incluye la resonancia nuclear multiparamétrica en algunas circunstancias concretas esta optimización de la biopsia persigue la identificación de mejores imágenes con el uso combinado de secuencias anatómicas y secuencias funcionales para mejorar la predicción diagnóstica y en ese contexto es lo tenemos que situar la resonancia magnética multiparamétrica como un nuevo modelo para la decisión biofísica con que con plataformas de fusión de esta forma empezáis a escuchar muchos aspectos en relación con esta técnica con la identificación de lesiones múltiples únicas tamaño estratificación del riesgo la utilización casi mayoritariamente de la vía trans perineal la cualificación de las lesiones y muy importante claro el futuro el seguimiento por poner algunos de los datos datos incuestionables de cómo mejora la detección y qué se trata de una modalidad coste efectiva también está muy bien reflejadas en la literatura en este mismo contexto hay que poner las modificaciones en la clasificación de gleason que tienen como premisa asumir la fortaleza tradicional que intentan mejorar el reflejar el comportamiento tumoral y que con los resultados a 5 años permiten que los pacientes le podamos explicar no tanto que tienen un viso a 6 un gleason 7 que muchas veces no pueden entenderlo sino que hay categorías de riesgo y de esta forma publicado hace muy poquito en europa en neurology 2016 se puede hablar de riesgo 1 riesgo 5 que de alguna forma y para las pautas de vigilancia activa etcétera etcétera puede mejorar la situación voy terminando otra forma de estratificar el riesgo es mejorar las características genéticas y moleculares dra la enfermedad prostática todos conocemos hasta dónde puede dar de sí 4 caetera etcétera y de esta manera y quizás en combinación con la imagen emerge la posibilidad de ir acotando al cáncer de próstata y acercarnos a una medicina más personalizada fruto final de toda esta problemática y de todo este camino que tenemos que recorrer juntos pues que especificamos el riesgo y las opciones de tratamiento las seleccionamos mejor por tanto frente a la visión de 30.000 pies oa la visión actual muchísimo más cercana y con mucha más perspectiva dos mensajes finales el diagnóstico precoz de cáncer de próstata es un proceso en permanente evolución del que se deriva el sobrediagnóstico y esto dicen que de la controversia nace la inspiración se está generando cambios relevantes con la incorporación de nuevos elementos diagnósticos y nuevas opciones terapéuticas que idealmente y esto es labor de todos deben acabar concluyendo todas entre sí muchas gracias por vuestra atención