Sesión Ordinaria

sí falta un minuto Ligia ya para darle comienzo a esto con la gente que allá le dije ahí te envié una información que me pediste de Ángela de Ángela María ya ya grabé el teléfono porque yo no lo tenía grabado en mis contactos y también hice las correcciones que el doctor Luciano nos pidió Le agradezco mucho que haya mirado el acta y haya encontrado errores Muchas gracias perfecto muchas gracias Bueno entonces nada vamos entonces a dar comienzo a la reunión ordinaria correspondiente al día 17 de mayo del 2023 y esta reunión pues consta como de costumbre de dos partes la parte inicial que corresponde a la conferencia que se tiene normalmente programada para esta parte de la reunión y la segunda que es para los académicos cuya acta leeremos cuando termine una vez esta parte en la parte Pues nos va a acompañarnos el doctor Luis Fernando Gómez Uribe el doctor Luis Fernando Gómez Uribe nos va a conversar sobre dar una charla sobre tamización de Cáncer y sobre diagnóstico el doctor Gómez es médico cirujano de la Universidad de Antioquia especialista en pediatría ha sido docente de pediatría y pericultura de la Universidad de Antioquia desde 1976 hasta el 2006 autor de capítulos en varios libros de pediatría ha sido coedictoria editor de textos pediátricos coordinadora académico del departamento de pediatría en la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia fue director de la revista yatrella del 2006 al 2015 expresidente de la academia de Medicina de Medellín a pediatra del servicio de prematurgo y del seguro social en Medellín de 1976 a 1985 Y actualmente se desempe ña como pediatra profesional independiente Así que doctor Luis Fernando Gómez adelante con su conferencia Gracias Giovanni de Javier si eres tan amable puedes compartir pantalla la conferencia del doctor Fernando Gómez que tenemos pregrabada agradezco a las directivas de la academia de Medicina por permitirme este espacio para hacer una reflexión sobre el problema del sobrediagnóstico de cáncer consecuencia directa de los programas de esta administración y a los asistentes por atender la invitación quiero empezar con una advertencia hecha por los autores de este artículo cuando advertían que proponer una comprensión más profunda del sobre diagnóstico no pretende desalentar la tamización en entornos que han demostrado una Clara reducción de la mortalidad o un evidente relación favorable de beneficios de sus daños el objetivo es lograr decisiones personales totalmente informadas sobre la tamización mediante mensajes equilibrados que incluyan una discusión acerca del sobre diagnóstico para entrar en materia voy a dar algunos elementos que nos permiten saber a qué me refiero cuando hablo sobre diagnóstico de cáncer es la detección de cáncer confirmado histológicamente En personas sanas O al menos asintomáticas cáncer que aunque no se trate no causa daño ni anticipa la muerte de la persona y que no se había detectado en ausencias de prueba de tamización como se puede ver se trata de un concepto contraintuitivo que sacude la imagen clásica que tenemos del cáncer que si no se trata siempre va a causar daños a anticipar la muerte de la persona y finalmente como se desprende del artista anterior es un resultado directo de las pruebas de tamización Y tenemos un problema muy grave de la tamización del cáncer Y es que cuando tenemos una biopsia positiva es decir las confirmaciones histológica no tenemos manera de diferenciar si se trata de un cáncer clásico verdadero que el cáncer que causa daños y anticipa la muerte de la persona si no hay tratamiento del cáncer del sobre diagnóstico que no va a causar daño en anticipar la muerte de las personas aunque no se instauretamiento y esto tiene graves implicaciones médicas como lo señalan estos autores refiriéndose a la tamización con mamografía para el cáncer de mama dicen estos autores que aunque Nadie puede decir con certeza Cuáles mujeres sobre diagnostica si tenemos certeza sobre lo que le sucede se someten a cirugía layoterapia quimioterapia terapia hormonal durante cinco años o más o a una combinación de estos tratamientos para anomalías que de otro modo no habrían causar daños situación que se conoce como sobre tratamiento según esta guía corta sobre tamización de cáncer publicada por la OMS el año anterior el objetivo de los programas de esta administración de cáncer es reducir la mortalidad y la morbilidad o reducir la incidencia de un cáncer mediante la identificación y el tratamiento de sus precursores como ocurre con el cáncer cervical y el colorrectal y la misma guía nos establece diferencias entre lo que es la tamización organizada y la oportunista los programas organizados de esta administración de cáncer invitan a la población blanco a participar de una periodicidad definida mientras que la tamización oportunista no tiene mecanismos sistemáticos de invitación y se ofrece durante la interacciones entre el médico y el paciente o bajo demanda a través de las consultas y también establece diferencias entre la tamización y el diagnóstico temprano Las dos son estrategias diferentes para promover la detección y el tratamiento temprano del cáncer mientras la tamización de cáncer invita a personas asintomáticas de una población objetivo a someterse A las pruebas el diagnóstico temprano es el reconocimiento del cáncer sintomático en una etapa temprana en el año de 1968 la Organización Mundial de la Salud encargó a estos dos autores de desarrollar unos principios sobre la tamización del cáncer desarrollaron un catálogo un decálogo perdón y este guía de la Organización Mundial de la Salud trae los llamados principios simplificados de Wilson y junger el primero es la afección debe ser un problema de salud importante con una fase asintomática latente o detectable tempranamente el segundo Es que la prueba de ser simple segura precisa validada y aceptable para la población el 3 debe haber evidencias de que el tratamiento temprano conduce a mejores resultados que el tratamiento posterior y el cuarto el programa debe tener evidencia de ensayos controlados aleatorios de alta calidad de que es eficaz para reducir la mortalidad o la morbilidad y el beneficio debe superar los daños físicos y psicológicos hay que advertir como lo hace el cáncer cómplice de Australia que las pruebas de tamización no son pruebas de diagnóstico se utilizan para identificar a las personas que requieren más investigación para definir la presencia o ausencia de una enfermedad la cascada de la tamización nos permite ver con Claridad lo dicho en la diapositiva anterior aquí tenemos una población blanco de personas Aparentemente sanas en Quienes se aplica la prueba de tamización voy a poner el ejemplo de la mamografía si el resultado es negativo las personas sigue siendo probablemente sana y digo que probablemente sana por los resultados falsos negativos y si da positiva la persona es probablemente enferma porque todavía no tenemos un diagnóstico definitivo debemos aplicar otras pruebas que en el caso que nos ocupa sería la biopsia Y si la biopsia es negativa sigue siendo la persona una persona probablemente sana y si da positiva ya es enferma pero tenemos dos categorías de enfermos los enfermos de verdad que tienen cáncer que si no se trata causa daño se anticipa la muerte y los enfermos del sobre diagnóstico que si no se tratan no va a causar daño ni va a anticipar la muerte como no tenemos manera de distinguirlos aplicamos tratamiento a todos y resultan cuatro categorías finales aquellos enfermos de verdad en quien el tratamiento es exitoso porque hace diferencia positiva con el no tratamiento también enfermos de verdad en quién es el diagnóstico el tratamiento es de utilidad es exitoso aunque se hubiera esperado a la aparición de síntomas es decir al diagnóstico temprano que ya habíamos mencionado anteriormente otros enfermos de verdad en quienes el tratamiento es un completo fracaso porque no hace diferencia con el no tratamiento esto sería en el caso de cánceres de rápido crecimiento que no se van a beneficiar del tratamiento y finalmente aquellos enfermos de sobrediagnóstico que como habíamos dicho no se van a beneficiar para nada del tratamiento en estas dos últimas categorías Cuando hacemos tratamientos estamos haciendo sobre tratamiento los que tienen resultados negativos en los programas organizados son invitados a participar periódicamente de nuevas pruebas de tamización en cuanto a las evidencias del solo diagnóstico estos autores mencionan que el indicador clásico de que se está produciendo sobre diagnóstico es un aumento en la incidencia de tumores en etapa temprana junto con una disminución menor o incluso inexistente en la incidencia de la enfermedad en etapa tardía el principio operativo de una estrategia de tamización efectiva es que uno jala O trae los cánceres avanzados del futuro y los trata en una etapa más temprana en estas condiciones se observarían la población una fuerte relación entre un aumento inducido por la tamización en el número de cánceres de etapa temprana y una disminución resultante en la enfermedad en etapa tardía en la práctica sin embargo no se observa o no se ha observado a través del tiempo dicha correlación y nos ilustran lo anterior con estas dos gráficas sobre lo que ha ocurrido con el cáncer de mama y el cáncer de próstata Aquí vemos como el cáncer localizado refiriendo al cáncer de mama durante 32 años se aumente localizado y el distal el distante Perdón sigue estable con el cáncer de próstata ocurre lo mismo si aumentan los localizados y hay una leve disminución que no se correlaciona con la alta incidencia de los cánceres localizados para el cáncer distante estos otros autores dicen que aunque es muy difícil evaluar cuando se ha producido sobre diagnóstico en un individuo es relativamente fácil evaluar cuando se ha producido sobre diagnóstico en una población dicen que a nivel poblacional el sobre diagnóstico se manifiesta por un gran aumento en incidencia de cáncer sin reducción de la mortalidad ilustran lo anterior con dos figuras aquí tenemos la figura a en donde se aumentan los nuevos diagnósticos y casi que para realmente se aumentan las muertes esta figura es sugestiva de un aumento verdadero de cáncer puesto que sugiere que los nuevos diagnósticos son clínicamente importantes y potencialmente mortales en cambio la figura B aumentan los nuevos diagnósticos mientras que las muertes permanecen estables sugestiva de sobrediagnóstico porque sugiere que hay más diagnósticos pero ningún cambio en la cantidad subyacente de cáncer destinado a afectar a los pacientes por dar una explicación alternativa para la figura B la del sobre diagnóstico hay un verdadero aumento en la cantidad subyacente de cáncer destinado a afectar a los pacientes pero las mejoras en el diagnóstico del tratamiento coincidentemente y precisamente contrarrestan el aumento de nuevos cánceres para dejar sin cambio las muertes de cáncer Aunque posible dicen los autores esta explicación es menos probable y requiere dos suposiciones en lugar de una y señalan que la evidencia poblacional más creíble proviene de los datos de incidencia y mortalidad de 30 años informados por el programa ser según los cuales la tendencia para cinco tipos de cáncer son sugestivas de sobrediagnóstico Aquí vemos lo que ha ocurrido con el cáncer de tiroides se ha aumentado la incidencia la mortalidad permanece estable con el cáncer de próstata hay una leve disminución de la mortalidad comparada con los aumentos del incidencia con el melanoma se han triplicado los casos de melanoma la mortalidad permanece estable con el cáncer de mama una leve disminución de la mortalidad con un aumento grande de la incidencia y finalmente con el cáncer del riñón también se ha aumentado la incidencia y las muertes a través del tiempo permanecen completamente estables tenemos 10 años más de vigilancia para el cáncer de mama y para el cáncer de próstata en los Estados Unidos aquí empezó la mamografía el uso de la mamografía se disparó la incidencia Y tenemos las tasas de mortalidad relativamente estables a que inició la utilización del antígeno prostático se disparan incidencia en el año 2012 los servicios preventivos en Estados Unidos desaconsejan seguir utilizando esta prueba de tamización a todas las edades y empieza a disminuir la incidencia pero vemos como la mortalidad apenas tuvo un debe vencer su Comparado con los incrementos de la incidencia También tenemos datos poblacionales de Francia 30 años de 1980 a 2010 aquí tenemos para cáncer de pulmón sintanización vemos cómo aumentan la incidencia y la muertes casi que de una manera paralela recordando este tipo de curva que como habíamos dicho es sugestiva de diagnóstico de cáncer verdadero en cambio para el cáncer de mama vemos cómo se aumenta la incidencia y las muertes permanecen prácticamente estables esto contamización creciente y para el cáncer de próstata también contaminación creciente aumenta la incidencia mientras que las muertes permanecen estables curva que nos recuerda esta que ya habíamos mencionado que es muy sugestiva del sobre diagnóstico en cuanto a los requisitos previos para el diagnóstico de cáncer el primero de ellos es la existencia de un reservorio de enfermedad subclínica la evidencia de ello para cáncer de próstata mama y tiroides proviene de estudios de autopsias de individuos que murieron por otras causas el segundo son las actividades que conducen a la detección de dichos reservorio los más obvios son los programas o las pruebas de tamización como la mamografía y el antígeno prostático la búsqueda de lunares mediante inspección minuciosa y sistemática de la piel una búsqueda de masas mediante la palpación del cuello son también tenidas como formas clínicas de tamización El mayor uso de imágenes de diagnóstico como la tomografía y la resonancia magnética induce al hallazgo no intencionado de Cáncer y de otras lesiones que se conocen con el nombre de incidentalomas en este artículo el profesor Half de la Universidad de Chicago de pronto nos explica por qué estamos en lo que estamos Cuando decía que el cribado médico se ha justificado por la suposición de que cuanto antes se detecte la enfermedad mejor será para el paciente al examinarla sin embargo Dice el profesor hand dicha suposición Resulta ser severamente defectuosa e inadecuada en lugar de hacer suposiciones debemos probar el beneficio general de una prueba antes de recomendarla vale la pena entonces realizar de manera breve los pasos del método científico y lo que ha ocurrido con la tamización del cáncer el primer paso es hacernos preguntas respecto a algún tema específico por ejemplo tratar cáncer de próstata en estado asintomático es mejor que hacerlo en estado sintomático El segundo paso es revisar información sobre la pregunta si revisa la información disponible y encontramos los ejemplos del cáncer de cuello uterino y de colon que han mostrado bondades el tercer caso ya es lanzar propiamente la hipótesis que podría ser cuanto antes se detecte y trate el cáncer de próstata mejor será el para el paciente la el cuarto paso es hacer experimentos que demuestran la hipótesis que en el caso que nos ocupa serían estudios aleatorizados y controlados para demostrar la hipótesis El problema es que sin esta demostración Se pone en práctica la hipótesis suponiendo que es correcta y solamente a través del tiempo se encuentran datos poblacionales como los que vimos anteriormente que revelan las posibilidades del sobre diagnóstico y también es interesante revisar la tamización de cáncer bajo la propuesta de dos modelos el modelo determinístico o lineal y el modelo estocástico bajo la teoría del caos basar advirtiendo que la mayoría de los procesos biológicos naturales no son lineales o se describen mejor según la teoría del caos según el modelo determinístico o lineal una vez se produce daño en el ADN se sucede una cadena de eventos hasta llegar a la muerte por cáncer que si no se detiene por medio del tratamiento es prácticamente inhabitable este Progreso esta cadena de eventos entonces hay una suposición subyacente en el modelo determinístico la detección y el tratamiento temprano al romper la cadena del desarrollo del cáncer deben ser beneficiosos para las personas afectadas Este modelo apoyó la prevención secundaria que es la detección y el tratamiento antes de que se vuelva asintomático y acepta la confiabilidad de la biopsia para predecir un cáncer como progresivo un problema Central es que la posición se centra únicamente en los beneficios para los enfermos pero ignora por completo los riesgos para los sanos tal vez el principal representante del modelo determinístico fue William husten quien en esta publicación de 1994 mostrando su experiencia en el hospital John Hopkins advertía que sin tratamiento el cáncer de mamas extendería localmente desde las células malignas se propagaría los tejidos circundantes y a los ganglios linfáticos finalmente mataría por metástasis distantes en órganos vitales la propuesta entonces fue radical la mastectomía radical que fue puesta en prácticas y demostración de una relación favorable de los beneficios versus los daños en contraposición al modelo lineal tenemos el modelo estocástico según el cual la cadena de eventos que antes habíamos mencionado se puede detener de manera espontánea en cualquiera de estos pasos y no solamente eso sino que inclusive puede haber involuciones de cualquiera de las etapas se han descrito involucionen en el neuroblastoma en los niños e inclusive en cáncer de mama hay observaciones inconsistente con la suposición determinística o lineal y a favor del modelo estocástico puesto que cada vez que se busca cáncer en forma temprana encontramos que muchas más personas tienen cáncer que jamás evolucionará a cáncer avanzado En consecuencia detectar Y tratar cáncer tempranamente cáncer asintomático no siempre es necesario y o beneficioso y el principal representante del modelo stop gástrico Tal vez fue Bernard fischer quien con sus investigaciones puso fin a la práctica estándar utilizada durante casi seis años de la mastectomía radical propuesta por hámster decía en unas publicaciones que la fiabilidad de la biopsia para la toma de decisiones en el manejo del cáncer podría compararse con la fidelidad de lo que te imaginarías que sigue en una película a partir de una instantánea algunas sentencias de fischer en esta publicación de 1980 que es la reproducción de una conferencia dictada por él la creciente evidencia enfatiza la heterogeneidad de los cánceres de mamahumanos seguir considerando tales tumores como representativos de una sola enfermedad es inapropiado Nosotros hemos demostrado que la heterogeneidad tumoral No es simplemente una observación biológica interesante sino que también posee un significado terapéutico es importante entonces lo que revisemos brevemente la historia natural de la enfermedad y en peso opositar a William FARC el siglo XIX que decía que todas las enfermedades tienen una especie de Vida Natural es decir comienzan crecen alcanzan la madurez declinan y se acaban y respecto a los estadios distintos de la historia natural de la enfermedad vale la pena también revisar los niveles clásicos de prevención y para en cuanto a los estados de la historia natural de la enfermedad y los respectivos niveles clásicos de prevención traigo a colación este gráfico de los cdc que nos muestra los diferentes estados de susceptibilidad en la enfermedad subclínica el de enfermedad clínica y el de recuperación de discapacidad o muerte y para cada uno de estos estados los primeros tres estados los niveles respectivos de prevención prevención primaria intenta reducir o evitar la recurrencia la ocurrencia de nuevos casos como la vacunación el estado de enfermedad subclínica trae la prevención secundaria que intenta reducir la duración de la enfermedad y en el estado de enfermedad clínica la prevención terciaria que intenta reducir las complicaciones y las capacidades la tamización actúa en la fase presintomática prevención se cundaria el tiempo clásico del diagnóstico sería acá y el diagnóstico temprano trata de anticipar lo más posible el diagnóstico después de que aparecen los síntomas de la enfermedad y hablaba de niveles clásicos porque en el año 1986 este médico belga propuso en 1986 la llamada prevención cuaternaria él propuso la definición que aparece aquí las medidas adoptadas para identificar a los pacientes el riesgo de los ejercicios de la medicina para protegerlos de una nueva invasión médica y sugerirle solo intervenciones éticamente aceptables definición que fue aceptada por la definición por la federación médica mundial de Medicina de familia y traigo a colación entonces haciendo un paréntesis este editorial de la revista mexicana de hidrología que la define como una serie de actividades que tienen como objetivo evitar reducir y paliar el perjuicio provocado por las intervenciones médicas y referiría así a la tamización del cáncer de próstata en el caso del cáncer próstata ahora sabemos que el cribado con antígeno prostático y tacto rectal produce grados prejuicios y No evita muertes específicamente en cuanto a la historia natural biología o progresión del cáncer y el sobre diagnóstico podemos decir que debido a la heterogeneidad de su progresión no se puede hablar de cáncer de mama sino de cánceres de mama Igualmente cánceres de próstata de riñón melanomas etcétera algunos de ellos progresan de manera rápida y agresiva mientras que otros a pesar de su aspecto histológico lo hacen lentamente o incluso involucionan como yo lo habíamos dicho de manera espontánea y son los que explican los cáncers los casos de sobrediagnóstico En estos casos hay entonces un divorcio entre la histología y la historia natural o la biología de la condición esta figura nos ilustra sobre la historia natural de la evolución del cáncer y las posibilidades de sobre diagnóstico en el eje de las Y tenemos la progresión del cáncer en sus diferentes estadios enfermedad no detectable asintomática sintomática pero curable metastásica e incurable hasta llegar a la muerte causada por cáncer en el eje de la sec de las x tenemos el tiempo hasta llegar a la muerte ocasionada por otras causas aquí tenemos los intervalos con los cuales se hacen las tamización en un programa organizado definidos por cada programa Y entonces Esto es lo que puede llegar a ocurrir con los diferentes tipos de cáncer tenemos tumores El tumor a Aquí está en la fase no detectable y su proyección primero se muere por otra causa permanece indetectable sin morbilidad durante la vida del paciente tenemos El tumor B crece hasta que se vuelve detectable por la por la tamización pero sin causar síntomas ni Conducir a la muerte su proyección barc una muerte por otras causas estos son los casos del suelo diagnóstico tenemos el tumorcé que crece hasta dar síntomas e inclusive puede llegar a volverse metastásico pero se puede detectar por la tamización y en un momento en que todavía es curable y finalmente tenemos El tumor de que tiene un crecimiento muy rápido destinado a volver se metastásico pero por su rápido crecimiento cuando se detecta usualmente por síntomas es posible que ya no sea curable se conoce entonces con el nombre de cáncer de intervalo porque usualmente se detecta clínicamente no entre dos intervalos de tamización y los se escapa por su ratio crecimiento a las tamizaciones de estos cuatro tumores solo el paciente con El tumor se beneficia del cribado o del diagnóstico temprano en la medida en que de pronto se detecten se consigan pruebas más sofisticadas pudiéramos llegar a detectar tumores a enredando un poquito más el escenario actual de este manual muy muy pedagógico muy didáctico diseñado para los pacientes por el doctor Ronald address tomo estas figuras que él asignó para los diferentes tipos de cáncer según su evolución los llamó cáncer tortuga oso y Granada el cáncer tortuga dice que son demasiado comunes se mueven muy lentamente o incluso sin causar síntomas el canceroso es un cáncer potencialmente mortal Pero puede ser tratable cuando se diagnostica tempranamente y finalmente el cáncer Granada que crece muy rápidamente es muy agresivo y casi siempre mortales aunque se diagnostiquen tempranamente cuando diagnosticamos cáncer tortuga estamos haciendo sobrediagnóstico esto nunca va a ser de utilidad diagnosticarlos el cáncer oso detectable tempranamente bien sea por tamizar solo por diagnóstico temprano puede ser de utilidad y la detección temprana del cáncer granada raramente es de utilidad esta figura del manual del doctor address es bastante ilustrativo parecía a la que ya habíamos visto anteriormente aquí tenemos las etapas de la enfermedad en el eje de las de la y en el eje de las x tenemos el tiempo hasta la muerte por otras causas Aquí está el momento en el que se hace la tamización Y entonces tenemos estas opciones aquí se hace la tamización Este es el cáncer tortuga detectado antes de que dé síntomas y vemos que la proyección va a muerte por otras causas son los casos del solodiagnóstico nunca va a ser de utilidad del diagnóstico tenemos el cáncer oso diagnosticados antes de que den síntomas por la tamización puede ser de utilidad y el cáncer Granada que el tratamiento raramente va a ser útil en cuanto al cáncer oso hay que advertir que puede tener igual pronóstico con un diagnóstico temprano y si tenemos con el tiempo mejores tratamientos traigo a colación de nuevo esta guía corta de la Organización Mundial de la Salud sobre tamización de cáncer publicada en el año 2022 con estas citas no es posible distinguir entre las personas sobre diagnosticadas o sea el cáncer tortuga según adler y aquellas a las que se le ha diagnosticado correctamente una afección clínicamente relevante o sea cáncer oso que podría poner en peligro la vida si no se trata una vez se comienza un programa de cribado dice la guía se debe ofrecer tratamiento a todas las personas a que se diagnostica cáncer Aunque algunas de estas personas que son las del florodiagnóstico no necesitan tratamiento además de todos los problemas hasta aquí planteados con la tamización de cáncer vale la pena que revisemos algunos sesgos derivados de dichas tamizaciones como son el cerco del sobre diagnóstico el sesgo del diagnóstico anticipado el servo de la duración y revisar la retroalimentación positiva que crean estos programas o pruebas de tamización y algunos aspectos de la analfabetismo estadístico y su relación con los programas o pruebas de tamización esta figura nos ilustra Cómo funciona el sesgo del sobre diagnóstico imaginemos a una mujer llamada María que desarrolla un cáncer de mama pequeño y de crecimiento lento a los 50 o 60 años de edad es decir un cáncer tortuga la siguiente imagen muestra dos escenarios posibles que le podrían pasar a María el escenario 1 arriba es un cribado y el escenario 2 abajo sin privado aquí tenemos el escenario 1 con privado se le hace cribado y se le encuentra el cáncer es diagnosticada y tiene tratamiento Pero como se trata de un cáncer tortuga María vive hasta los 85 años y muere de otra cosa una cardiopatía Pues en este ejemplo hipotético en el escenario 2 María tiene su cáncer como no se somete a pruebas de tamización no se le diagnostica ni se trata y no va a afectar su salud Porque trate de un cáncer tortuga y María muere a los 85 años por la cardiopatía entonces vemos que la esperanza de vida de María es la misma independientemente de si somete o no a una prueba de cribado por tanto si se somete a un cribado experimenta su diagnóstico y sobre tratamiento con todas las consecuencias que ello trae en cuanto al sergo de anticipación diagnóstica esta publicación define la participación diagnóstico como el tiempo en el que se adelanta el diagnóstico es decir el tiempo entre la detección mediante la tamización y el momento en que el cáncer se abría detectado clínicamente Aunque la tamización no prolonga la vida hace que el paciente sea consciente más tempranamente de su enfermedad en otras palabras la tamización enferma entre comillas anticipadamente a la persona y la convierte en enferma por más tiempo y recordemos que el objetivo de la prevención secundaria es acortar la prevención de la enfermedad la duración de la enfermedad perdón de paso aumenta de manera ficticia la supervivencia a x años y las tasas de supervivencia esta figura tomada de una tesis doctoral presentada por esta doctora en el 2021 nos ilustra como el servo anticipación diagnóstica aumenta efectivamente la supervivencia a x años aquí tenemos el tiempo con esta flecha larga horizontal tenemos cuando se hace el diagnóstico por tamización el diagnóstico sintomático y aquí está la muerte y aquí están la progresión del tumor sin cáncer tomo sintomático detectado por la mamografía o cuando se detecta clínicamente Este es el tiempo anticipado diagnóstico según la definición que vimos ahora en lugar de diagnosticarse aquí se diagnostica por la tamización antes de tiempo entonces la supervivencia para el cáncer detectado por la tamización es todo este tiempo en cambio la supervivencia cuando se detecta clínicamente es más cortica pero mueren en el mismo momento en las dos circunstancias este documento del Instituto Nacional de cáncer publicado en el 2018 nos muestra como el servo de sobrediagnóstico y el de anticipación diagnóstica aumentan ficticiamente la tasa de supervivencia de X años aquí tenemos y en examen de detección mil personas con cáncer progresivos cinco años más tarde 400 de ellas están vivas y 600 muertas eso va a dar una tasa de supervivencia cinco años del 40%. mientras que con los exámenes de tamización tendríamos las mismas mil personas con cáncer progresivo y la tamización añade 2000 diagnósticos más de personas con cáncer no progresivo que corresponden a lo que llamaba adler cáncer tortuga de vez en cuando más tarde vamos a tener esas dos mil personas con cáncer tortuga vivas porque no causan daño ni anticipa la muerte y las 400 vivas de las que tenían que hacer progresivo entonces la tasa de supervivencia cinco años con la tamización se duplica al 80% a pesar de que tenemos el mismo número de Muertos podemos decir entonces que con la tamización la tasa de supervivencia siempre se aumenta aunque no se salven vidas ni se retrase la muerte de la persona en este mismo documento el doctor Donald Berry nos dice que un oncólogo brillante le dijo Don Debes entender que hace 20 años antes de la mamografía yo había visto una paciente con cáncer de seno y cinco años más tarde ya había fallecido ahora beba pacientes con cáncer de seno y 15 años más tarde regresan sin que hayan experimentado una recidiva es obvio que los exámenes de tamización han hecho maravillas y el doctor Berry tuvo que contestarle que no y aclararle que los cerdos de diagnóstico y anticipación diagnóstica pueden explicar muy bien la diferencia entre los dos grupos de paciente el cerdo de duración se refiere a que los tumores agresivos y de rápido crecimiento tienen un periodo detección corto y el más probable que los pacientes con estos tumores se detecten por la presentación de síntomas en lo que llamamos el cáncer de intervalo mientras que los tumores de crecimiento más lento tienen un periodo detección potencialmente más largo y es más probable que se detecten por tamización mientras son asintomáticos esta figura nos ilustra Entonces el cerdo de duración la flecha azul larga representa los tumores de crecimiento lento y la roja corta los de crecimiento rápido al final de la fecha es el momento de la muerte aquí tenemos seis de cada uno de ellos el momento que se hace la tamización está representado por la flecha y vemos cómo se detectan cinco casos de tumores de crecimiento lento mientras solo se detectan dos de crecimiento rápido entonces la tamización tiende a detectar más tumores de crecimiento lento Que detuvo que el tumores de crecimiento rápido la retroalimentación positiva de las pruebas o programas de tamización es representada por este gráfico tomado de este libro escrito por las autoras que hacen parte del programa de tamización del Reino Unido Y entonces ellas dicen que el cribado de cáncer produce sobre diagnóstico y sobre tratamiento dando una sensación de beneficio lo que hace que más personas se sometan al privado de cáncer pero pero el otro lado el criado de cáncer produce más casos de cáncer entre comillas lo que va a dar una sensación de riesgo que hace que más personas se sometan Al cuidado de Cáncer y dicen estas autoras que cuanto mayor es el daño causado por el sobre diagnóstico y el sobre tratamiento de las pruebas de tamización más personas creen que den su salud o incluso su vida al programa de tamización en cuanto a la analfabetismo estadístico Ya vimos como nos engañan hablándonos de una mayor supervivencia hay x años y de mejores tasas de supervisión de supervivencia con los programas de tamización y también nos pueden engañar hablándonos de riesgo relativo de la disminución de riesgo relativo en lugar de hablando de riesgo absoluto vale la pena mencionar que el riesgo relativo mide la probabilidad en quienes exponen a algo comparados con los que no se exponen O sea que expresa una comparación Mientras que el riesgo absoluto mide la probabilidad personal en quienes exponen a algo entonces yo traigo a colación esta publicación del doctor Juan gervas en el año 2018 refiriéndose a la mamografía de cribado en España y dice que con la mamografías cada dos años durante un período de 10 años se asocian en mil mujeres a cuatro muertes por cáncer de mama mientras en los que no se tamizan los que no tamizan ocurren sin como muertes lo que quiere decir que la mamografía ha esquivado comparada con una mamografía disminuye un 20% la mortalidad por cáncer de mama rebaja una de 5 que es un 20% Y esa es la disminución riesgo relativo sin embargo la disminución de riesgo absoluto de mortalidad por cáncer de mama es solo del 0.1% de 5 por 1000 que son el 0.5% a 4 por 1000 que es el 0.4% Entonces aunque la expresan lo mismo es mucho más impresionante presentar una rebaja de la mortalidad del 20% que el 01%, desafortunadamente Aunque el riesgo absoluto es más Útil para comunicar el verdadero impacto de una intervención a menudo no lo reportan en las investigaciones o en las noticias sobre la tamización de cáncer llegamos Entonces al momento del balance de beneficios y daños para la toma de decisiones y definitivamente la inclinación de la balanza hacia uno u otro lado debe estar dada por las preferencias del paciente esta parte es muy importante y ello la mayoría de las guías actuales no mencionan mediante la toma de decisiones compartidas definida en algunos de los artículos como un enfoque mediante el cual los médicos y los pacientes comparten la mejor evidencia disponible cuando se enfrentan a la toma de decisiones y los pacientes reciben apoyo para considerar opciones con el fin de lograr una decisión con base en sus preferencias traigo a colación esta publicación del 2020 refiriéndose a los derechos de las personas para tomar una decisión sobretomización el autor profesor de la Universidad de oro dice que creemos que las personas tienen derecho a conocer la respuesta a las siguientes preguntas para tomar una decisión sobre la tamización cuál es mi riesgo de padecer la enfermedad y cuál es mi riesgo de morir a causa de ella cuánto le Busco mi riesgo si participo en la tamización Cuáles son los daños y las cargas de mi participación en las pruebas de tamización como podemos ver se está refiriendo a los riesgos absolutos que puede tener la persona del Código de ética médica de la asociación Médica Americana las siguientes sentencias el derecho de autorización del paciente puede ejercerse efectivamente solo si se le brinda información suficiente para permitir una decisión informada la obligación del Médico es presentar con precisión los hechos médicos al paciente el médico tiene obligación ética de ayudar a los pacientes a tomar decisiones los médicos deben divulgar a los pacientes con sensibilidad y respeto toda la información médica relevante para la toma de decisiones respecto al cáncer de próstata traigo a colación efectos estimados después de 13 años de invitar a mil hombres de 55 a 69 años en los Estados Unidos a pruebas de tamización de cáncer de próstata basadas en antígeno prostático presentada por los servicios preventivos en el año 2018 Entonces tenemos hombres invitados a la prueba 1000 hombres que recibieron al menos un resultado positivo en la prueba de antígeno prostático 240 que son el 24% de los de los mil invitados hombre sometidos a una maravillosa extrarrectaria de próstata 220 22% hombres hospitalizados por una complicación de biopsia es bastante bajo hombres diagnosticados con cáncer de próstata 100 que corresponden a 10% de los 1000 entonces fíjense que aquí tenemos que solamente el que el 55% de las biopsias resultaron negativas para cáncer O sea que resultaron falsos positivos hombres que inicialmente les vio el tratamiento activo con prospectomía erradicarloterapia 65 hombres que inicialmente activa 30 de esos que recibieron vigilancia activa 15 se sometieron después a tratamiento y en sea radioterapia perfectectomía hombres con difusión sexual que recibieron tratamiento inicial o diferido 50 que corresponden al 62.5% de los 80 que recibían tratamiento hombres con incontinencia urinaria que recibieron tratamiento inicial o diferido 15 que corresponden al 18.75% de los 80 que lo hicieron en tratamiento hombres que evitaron cáncer metastásico son el tres punto 75% de los 80 que recibió un tratamiento o 0.3% de los mil que hacían parte del programa de tamización hombres que murieron por causas distintas a cáncer de próstata 200 hombres que murieron por cáncer de próstata a pesar de la detección el diagnóstico de tratamiento 5 hombres que evitaron morir por cáncer de próstata uno punto tres que corresponden a 1.6% de 80 o 0.13% de 1000 en este pictograma nos muestra lo mismo que ya mencionábamos aquí tenemos los 1000 100 resultaron con cáncer 80 se sometieron a tratamiento unos inicialmente y otros después se evitaron tres cánceres metastásicos y se salvaron entre Unidos vidas y aquí tenemos las complicaciones bien sea disfunción eréctil o incontinencia urinaria pero lo traigo a colación porque nos añade un dato entre 20 y 50 por ciento de de los diagnósticos de cáncer correspondían a sobre diagnóstico y con mucha probabilidad algunos de ellos se sometieron al tratamiento y sufrieron este tipo de consecuencias incontinencia de función eréctil con un por un tratamiento que no era necesario yo asistí con mucha expectativas a esta conferencia 18 de diciembre de 2018 presentada por el hospital San Vicente fundación en el programa a nuestra salud la conferencia tenía el título examen de próstata pierde el miedo y traigo a colación esta diapositiva presentada en la conferencia que dice que el cáncer ese cáncer más común en Colombia en hombres mayores de 45 años es una enfermedad curable y menciona que en Colombia se realizan alrededor de 700 cirugías curativas por cáncer de próstata cada año fíjense que esto contrasta mucho con el escenario que vimos anteriormente y desafortunadamente no se mencionó para nada en la conferencia la posibilidad del sobre diagnóstico no pareció entender o mejor digo yo que no entendió una pregunta que dice al respecto y era un profesional de la urología del estatus del San Vicente de Paúl no se refirió a las recomendaciones dadas por los servicios preventivos y por otras entidades esto nos muestra posiblemente el desconocimiento que se tiene sobre el tema por parte de gente que tiene que ver mucho con los programas de tamización creo que se puede decir como conclusión de la estabilización de cáncer de próstata que a la gran mayoría de los hombres a quienes se les detecta cáncer de próstata mediante la prueba antígeno prostático no se les evita la muerte por cáncer de próstata y si se le detecta y trata un cáncer de próstata mediante un examen de tamización es mucho más probable que experimente sobre diagnóstico y sobre tratamiento que evitar una muerte por cáncer de próstata me voy a referir también a los números del cáncer de mama dado que es otro de los tamizaciones que se realizan con mucha frecuencia tomo de material promocional del Sistema Nacional de salud revisado en octubre del 2021 del sistema del Reino Unido estos números que dice que a continuación son las mejores estimaciones de un grupo de expertos abajo está la referencia que han revisado la evidencia las pruebas de tamización salvan alrededor de una vida de cáncer de mama por cada docente mujeres que se hacen la prueba esto suma alrededor de 1.300 Vidas salvadas de cáncer de mama cada año en el Reino Unido es un número definitivamente importante El problema es que alrededor de tres de cada 200 mujeres tamizadas cada tres años desde los 50 hasta los 71 años son sobre diagnosticadas y en general por cada mujer a la que se le salva la vida del cáncer de mama a unas tres mujeres que le diagnostica un cáncer que nunca habría puesto en peligro su vida y esto suma unas 4.000 mujeres cada año en el Reino Unido a las que se les hace un tratamiento que no necesitaban las estimaciones de sobre diagnóstico de cáncer de mama en Estados Unidos dan estas cifras tomadas de esta publicación en el año 2012 nuestra estimación de los cánceres sobre diagnosticados atribuibles a la mamografía en los últimos 30 años involucra a más de un millón de mujeres en el 2008 el número de mujeres de 40 años de edad o más con cánceres sobre diagnosticados fue de 70.000 70.000 en un año quiero referirme a esta conferencia presentada en el año 2020 por el doctor Mauricio borrero bajo el título de yota miso tú tamizas en nota misa nosotros Qué haremos dice allí el doctor borrero que la magnitud del beneficio de la mejor mamográfica en países de altos ingresos es controversial para algunos autores dice que si existe aunque sea Modesto otros autores que no tiene impacto importante en la mortalidad y que son más los riesgos que los beneficios y dice que es una estrategia que se recomienda en la mayoría de los países desarrollados Finalmente nos presenta como objetivos de su charla estos demostrar que la disminución en mortalidad en países ricos es atribuible primordialmente a los avances terapéuticos y a la celeridad en el diagnóstico y tratamiento O sea a la estrategia de diagnóstico temprano que mencionamos al principio de las charla discutir si la tamización mamográfica podrá ser la solución para nuestra mortalidad en ascenso y muy importante convencerlos a ustedes de que la otra alternativa diagnóstico temprano es mejor yo creo que como balance de la administración de cáncer de mama podemos decir que aunque la aceptemos como provechosa o útil aunque ya vimos que hay algunas discusiones ellos no existían médico de la obligación de explicar detalladamente a la paciente los riesgos diagnóstico Y el sobre tratamiento para facilitarle la toma de decisiones compartida los defensores de las pruebas de tamización deberían reenfocar sus prioridades de promover la aceptación a promover información a los pacientes y deben respetar la decisión de quienes se niegan a participar desafortunadamente en algunas publicaciones ponen como argumento que explicarles El problema del pronóstico puede confundir a las pacientes yo creo que las tenemos confundidas de todas maneras y yo creo que es un imperativo ético darles la información adecuada terminar algunas reflexiones finales tomada de este editorial publicado en esta revista de ortopedia dice que miles de pacientes se someten a procedimientos innecesarios inútiles y dolorosos que les originan tiempo lejos de la familia los amigos y el trabajo tenemos que reflexionar sobre esta situaciones de este libro muy interesante que se refiere a procedimientos médicos que se ponen en prácticas y que se tengan demostrado su evidencia y con el tiempo se demuestra que no son útiles o son dañinos o las dos cosas traigo también esta reflexiones los médicos a menudo buscan tratamientos que mejoran la supervivencia mientras hacen que los pacientes se sientan miserables en el proceso los pacientes suelen tener precisamente los objetivos Opuestos valoran mucho más sentirse mejor que vivir más tiempo y finalmente me refiero a su Samsung tag en su escrito la enfermedad y sus metáforas cuando nos dicen el prefacio que todo el que nace tiene doble ciudadanía en el reino de los sanos y en el reino de los enfermos Aunque todos preferimos usar el buen pasaporte tarde o temprano cada uno de nosotros está obligado al menos por un tiempo a identificarse como Ciudadano de ese otro lugar y la doctora yonagit en este ensayo sobre el papel del miedo en el sobrediagnóstico en el tratamiento se refiere así a la frase citada de Susan frontal hoy en día el reino del bien está siendo absorbido rápidamente por el reino de los enfermos ya que los médicos y los servicios de salud se ocupan de llevar a las personas a través de este importante frontera en números cada vez mayores lo hago aquí un paréntesis para referirme a una frase que escuché en una de las conferencias de sobrediagnóstico la conferencista decía que en tiempos pasados todos éramos sanos mientras no se demostrado lo contrario y en el momento actual con todos esos exámenes buscando enfermedades en aliviados todos somos enfermos mientras no se demuestre lo contrario y sigue la doctora hit con el surgimiento de la economía neoliberal en la salud se convirtió en una mercancía como cualquiera otra la explotación de la enfermedad y los miedos a la enfermedad para la búsqueda de ganancias aumentaron enormemente En las décadas posteriores respaldados por la rápida comercialización de la tensión médica y termina diciendo muchos médicos se sienten impotentes frente a la creciente estampida a través de la frontera de frontaj ahora muy porosa pero los pacientes necesitan médicos lo suficientemente valientes como para afianzar la frontera que se pare el estar sano el estar enfermo de tal forma que las personas hagan el viaje para cruzar de un lado al otro de dicha frontera solo cuando la tensión médica sea adecuada por producir más beneficios que daños como conclusión tal vez puedo decir que tenemos que educar muy bien a los pacientes sobre toda esta problemática de la tamización y el sobrediagnóstico del cáncer y hacer todos los esfuerzos posibles para que las personas hagan el viaje de cruzar de un lado al otro dicha frontera no solamente con la tamización sino en otras condiciones solo cuando la atención médica sea adecuada por producir más beneficios que daños Muchas gracias Muchísimas gracias doctor Gómez una excelente charla la verdad en el caso mío particular he aprendido demasiado yo obviamente no soy oncólogo pero si estoy al lado de de los que hacen de pronto un un juicioso cuidado de la salud pienso que yo le quisiera preguntar antes de que alguien Bueno yo ya veo aquí a la doctora Ligia Montoya levantando la mano pero antes de darle la palabra a ella yo le quisiera preguntar yo soy un una persona que juiciosamente hoy donde el urólogo cada año hacerme pues no solamente el antígeno de próstata porque ya con esos datos usted mostró ahí que a uno más confundido que el pero los el urólogo o los urólogos en general dicen que que el tamizaje con antígeno de próstata no es suficiente y ellos complementan eso siempre con un tacto rectal para hacer como el complemento del hallazgo clínico de las características del examen de próstata no sé cuál es la opinión suya porque hay gente que de pronto dice no solamente un tamizaje conantino de próstata es suficiente pero yo pues siempre me hago las dos cosas cada vez que voy donde el urólogo Cuál sería la recomendación suya en este caso Claro que yo no soy urólogo y yo creo que Me dediqué a la al estudio de este asunto precisamente para evitarme todos esos problemas y yo ya tomé la decisión hace muchos años de no volverme a hacer el antígeno prostático y menos a la edad mía tenía 50 años cuando me dice el primer antígeno prostático por recomendación del médico y me dio 18 con cuatro Y todavía estoy aquí vivo y poniendo pereque me puse de unos años después me volvió a subir el antígeno a cuatro y pico me hicieron la biopsia la biopsia dio negativa y ahí fue cuando yo ya me puse a estudiar en mayor con mayor empeño el asunto llevándome muchas sorpresas y muchas sorpresas porque yo tenía todas estas pruebas de tamización como unas pruebas que realmente salvaban muchas vidas pero vemos que no es así y fuera de eso están de por medio los daños que producen yo no sé cayeron en cuenta de un detalle en el historial de la revista mexicana de urología advierten que ni el antígeno prostático ni el tacto rectal la tamización evitan muertes Y son muchos los artículos que advierten que ni siquiera conectar se logra evitar la muerte por por cáncer de próstata entonces ahí estamos en un embrollo del Macho es un tema muy complicado y yo creo que era mejor antes cuando no existían estos exámenes que ahora con esto los dañaron la vida Porque si uno no se los hace malo y si se los hace también que uno no se los hace lo van a culpar vea no se lo hizo y mire vea por desobediente sí no le hizo caso pues a la autoridad médica es muy complejo el asunto me parece a mí sí muy bien Gracias doctor Gómez la doctora Alicia tenía la mano levantada adelante doctor Alicia Montoya Buenas tardes felicitaciones al doctor Gómez por esta excelente presentación yo recuerdo que desde que yo estaba en la facultad usted era un profesor muy admirado porque su sabiduría y sus enseñanzas a todos nos sirvieron muchísimo Muchas gracias y muy alegre devolverlo a ver lo que yo quiero anotar Es que es que realmente a pesar de que a los médicos nos enseñan un poquitico de epidemiología realmente los conceptos de epidemiología no los no los entendemos muy bien y obviamente los conceptos de sensibilidad y especificidad de las pruebas y a veces para muchos de nosotros van siendo digamos los conceptos lejanos olvidados Y por esa razón tendemos a Pues a creer ciegamente en esas posibilidades que dan las pruebas y todos sabemos de alta sensibilidad pero no de arte especificidad y eso es una de las cosas que en el fondo yo creo que a todos nos confunden Y eso sí que confunde a los pacientes porque verdaderamente al que le digan que tiene un cáncer así sea de luz estilo tortuga que usted nos comentó definitivamente es una noticia desastrosa desde el punto de vista emocional para cualquier persona y eso definitivamente lo convierte usted en una persona que tiene mucha dificultad para tomar decisiones muchísimas gracias de nuevo y buena noche Yo creo que es muy importante ya una vez llegue uno hasta la biopsia y le digan que tiene cáncer ya está embromado ya está embromado eso lo más importante pienso yo es no llegar hasta allá y entonces para no llegar hasta allá por eso decidí yo no no hacerme otra vez el antígeno prostático es lo que recomienda y la mayoría yo yo tengo aquí lo abre bien diapositivas tenía 150 montadas presenté 77 Entonces no no tuve tiempo de presentar aquí la recomendaciones de muchas guías la mayoría de ellas o muchas de ellas de entidades muy reconocidas en cuanto al antígeno prostático se oponen a que se siga haciendo antígeno prostático muy interesante doctor Gómez Aquí tengo dos personas con la mano levantada el doctor Fernando londoño del deporte iberio Álvarez adelante doctor londoño puede prender el micrófono doctor londoño abrirlo me estás oyendo Sí ya ya se escucha pido la palabra Elena Usted cree que con una biopsia que hace Entonces si le da positiva se debe hacer una segunda biopsia o sería recomendable hacerse dos o tres o qué Qué es lo que se hace uno en ese caso que lo mejor es no llegar a la biopsia son londoño si no hay manera de saber por biopsia si es un cáncer tortuga un cáncer o es un cáncer ganado usted para que se hace una biopsia queda embromado y si es un cáncer Granada haga lo que haga usted no no tiene ningún beneficio con el tratamiento y si es un canceroso le hacen un tratamiento que no necesitaba Perdón El tortuga un tratamiento que no necesitaba y no tenemos manera de diferenciarlo él tenía varias referencias recientes en las que se insisten no hay manera de diferenciarlos no hay manera diferenciar yo creo que lo mejor es no llegar hasta la biopsia y la manera de no llegar a la biopsia es el antígeno prostático más es el Bueno tengo en orden aquí al doctor Tiberio Álvarez al doctor Carlos Sánchez y a la doctora leina Restrepo Entonces el doctor Tiberio su comentario sus preguntas y luego el Doctor Carlos Sánchez y finalmente la doctora Elena Gracias doctor Giovanni pero no había pedido la hora Luis Fernando por extraordinaria conferencia que nos hace reflexionar no solamente en la vida personal sino en la atención a los pacientes Ya dijo pues lo de aquí en el prostático Entonces menos El tacto rectal hacia el final de de todo este problema mejor no hacer nada Gracias profe con mucho gusto bueno Tiberio Muchas gracias adelante Doctor Carlos Sánchez con su intervención profesor Quiero cederle la palabra a la a la doctora Elena entonces adelante doctora Elena doctor Elena gracias gracias Carlos y gracias Luis Fernando por esa maravillosa conferencia realmente emocionante para mí que se dedique tantos años al estudio del cáncer de la mujer fundamento pues que no se refiriera a estudios hechos en América Latina sobre estos temas y por ejemplo en cáncer de cuello uterino que yo lo trabajé tanto me recorrí todos los países de América Latina examinando e investigando este problema la cantidad de errores en los programas de detección por citología que yo encontraba desde las indicaciones a las pacientes desde la selección de las de las mujeres que debían someterse asamizaje desde las conductas de los oncólogos y los ginecólogos después de hacer esas pruebas que ni siquiera le avisaban a las mujeres que tenían que estar pendientes el resultado bueno es esa abrumador tanto que de todas las reuniones que hacíamos en las regiones de América Latina yo opté por dejar de hacer las reuniones con oncólogos y ginecólogos y psicólogos y dedicarme a hacer reuniones con las mujeres escogiendo grupos de mujeres líderes de distintos organizaciones Y explicándoles a ellas que era lo importante de su atención del cuello de la detección del cáncer de cuello uterino y me fue mucho mejor porque entonces ellas reclamaban a los médicos y les decían Ustedes han tenido 40 años para prepararse de tener de saber de las pruebas de citología y no son capaces de manejarnos eso era lo que quería decirte y te felicito Luis Fernanda Muchas gracias doctora Ahora sí Carlos Sánchez y posteriormente el doctor londoño volvió a levantar la mano o se le quedó levantada adelante doctor Sánchez Gracias doctor y muchas gracias al profesor Luis Fernando Gómez por por esta excelente presentación y y en lo personal quiero manifestar que que me confronta demasiado porque obviamente me ha tocado impulsar mucho digamos medidas de salud pública de de prevención primaria y y también impulsar mucho los tradicionales chequeos ejecutivos pero quería mencionar que esta tarde estaba en una reunión de de geriatría en el congreso latinoamericano y el doctor Francisco lopera hizo una presentación sobre el alzheimer y mencionó el caso de una paciente aliria que tenía el estudio genético coincidía con con el Gen que genera el alzheimer hereditario sin embargo o el alzheimer en personas jóvenes sin embargo ya alcanzó a tener 70 años sin manifestaciones clínicas a pesar de que en su en su mapa genético estaba el Gen que lo que lo debió haber producido no sé si de pronto puede suceder una cosa que posiblemente desde la desde la ciencia médica que por lo menos que yo tengo no logremos explicar qué sucede pero es un tema que es para reflexionarlo fuertemente y y el y la conferencia que nos presentó y el doctor Luis Fernando Gómez daría para uno discutir una cantidad de aspectos hasta desde el punto de vista ético sin embargo se me ocurre a mí que de pronto el el tema de de una prueba tamizaje quedé positiva en cualquiera del de los cánceres que que se menciona podría estar complementada con unos estudios genéticos porque como bien usted lo están mencionando no es fácil ni para el paciente ni para la familia ni para el médico saber que hay una prueba positiva para cáncer y quedarse a la expectativa de si De pronto es un cáncer tortuga o es un cáncer Granada entonces creo que es un tema para ampliarlo mucho más es un tema para discutirlo más ampliamente Y nuevamente Le agradezco al profesor por estas enseñanzas Y esta digámoslo Así esta confrontación que nos generó por lo menos en el caso mío Gracias doctor Sánchez adelante tengo que ir no sé si el doctor londoño el doctor londoño como que bajó la mano a otro nuevamente el doctor Jaime Ah bueno el doctor londoño volvió a levantar la mano y luego tenemos al doctor Jaime rolero adelante doctor londoño el ya ya me estás oyendo Sí sí sí Bueno la pregunta la peor Gómez Uribe Es que es bien difícil para uno como médico tomar la decisión de decirle al paciente pues no se haga esas pruebas quede tranquilo así y es como bien difícil cuanto está asumido uno a la propaganda la propaganda médica la propaganda de los médicos a las enseñanzas de las escuelas de Medicina de que la tamización es buena en general es decir son muy poquitas las veces en que se hablan de este tema que usted habló hoy Yo creo que se debía hablar muchísimo más y dar conferencias de esto en todas las facultades de medicina para que sea alerta a los estudiantes sobre este tema respecto a eso y cambiando de tema le Podría preguntar al doctor Uribe que él también me hablaba a mí muy frecuentemente de que la el diagnóstico de ácidos la renal en los niños era frecuentemente inexacto en más de las veces y acto qué me puede comentar el doctor Gómez Uribe de esto cierto eso y sigue presentándose ese problema Sí a ver primero con con lo de la pregunta inclusiva anterior que me había dicho que uno que hacía con la biopsia han propuesto por todos estos daños lo que han llamado la vigilancia activa la usted le hacen la biosfera positiva decide no someterse a tratamiento es muy difícil si a usted le dicen que tiene un cáncer decir que no me voy a hacer nada entonces lo vigilan pero ya vimos en esos datos de los servicios preventivos de buena parte de los que decidieron por vigilancia activa finalmente se decidieron a someterse al tratamiento y muchos de ellos tuvieron pues las consecuencias de del sobre tratamiento sí de lo de lo de las ciudades tubular Tuvimos una una epidemia en Medellín impresionante impresionante eso ha rebajado mucho yo dicté como tres conferencias criticando eso en distintos simposios pediátricos escribir por algunos artículos criticándolo hablé con la doctora Vilma alcancé a hablar alguna vez le mostré una carta enviada por unos nefrólogos a una revista mexicana en donde hablaban que ellos también tenían allá una epidemia de de sobre diagnóstico esa es otra excepción porque la excepción de sobrediagnóstico de cáncer no es una equivocación histológicamente hay cáncer en cambio en el sobre diagnóstico de acciones tubular en un diagnóstico equivocado esa es otra excepción se diagnostica la enfermedad más frecuentemente de lo que realmente existe esos son errores diagnósticos yo creo que ha rebajado mucho todos los años desafortunadamente llegamos a ver nefrocalcinosis por me fracasionó exponían a esos muchachitos años enteros a tomar bicarbonato y acababan haciendo nefrocalcinosis Sí yo yo la primera nefrocalcinosis que vi en un nieto con llevaba mucho tiempo de bicarbonato creí que era que a pesar del tratamiento había hecho nefocarcinosis por la acidosis tubular pero ya después cuando vi ese artículo yo dije el mexicano ya fue una complicación claramente pues del del tratamiento que le hicieron innecesario en cuanto lo que comentaba la doctora Elena de errores y cosas varios artículos hablan de de la subjetividad de la lectura de las biopsias que ese es otro problema serio por ejemplo en el melanoma es un problema muy serio y y una biopsia la misma leída por dos o tres patólogos pueden tener criterios distintos Y entonces fíjense qué es lo que estamos haciendo con eso que no hay una certeza ni siquiera si le dicen a uno que es un melanova a lo mejor no era melanoma se confundió el el patólogo y la leyó como melanoma sin serlo la doctora martica Sierra que no hablaba hace poquito con ella la dermatóloga me decía que el dermatopatólogo era del departamento les decía que el melanoma era como la mandarina uno se pelaba muy fácil de las mandarinas se pelean muy fácil entonces la lectura de de la de la biopsia del melanoma es muy complicada y también hay escritos errores de diagnósticos en estos días leía uno en cáncer de mama y para todos para todos Hay dificultades en interpretación de la histología inclusive Ah que es muy complicado El a mí me ha parecido que que la medicina se haya metido a buscar enfermedades en aliviados me ha parecido un error graso y por ahí tengo yo una frase de una doctora de la Universidad de una universidad australiana en que dice que eso es una intromisión de la medicina en la vida de las personas sanas y que debiera estar profundamente sustentada antes de ponerla Pues los beneficios antes de ponerlo en práctica y yo creo que no está profundamente sustentada vamos a las tenemos dos dos intervenciones sí doctor londoño No simplemente para felicitar al doctor porque tiene todas sus conferencias son magníficas magníficas magníficas gracias Muchas gracias el doctor Jaime Robledo por favor con su intervención Gracias doctor García y gracias Pues al al doctor Gómez Pues por por una confidencia muy ilustrativa con respecto a algo pues importante evidentemente la práctica de la medicina que es el como el tema diagnóstico en este caso pues utilizar la tamización hay una hipertrofia pues la tamización pues ya muy ilustrada por el doctor Gómez es uno de esa manifestación pero también hay una hipertrofia de Buscar enfermedades en las personas sanas utilizando lo el último comentario que tiene que ver con utilización de nuevas tecnologías como las tecnologías Pues de secuenciación la capacidad de secuenciar la capacidad de consecuenciar Pues exomas el genoma lo que sea por ejemplo la búsqueda de se ofrecen paneles completos de de un jovenes por ejemplo eso Y eso tiene la tendencia a que se ofrezca ese ese tipo de tecnologías evidentemente pues muy muy refinadas y desde el punto de vista pues técnico y se ofrecen ampliamente O sea no ni siquiera pasan por la intervención Pues de un acto médico de un médico que recomienda esto y esto sino que se ofrece como una como una especie de tamización para para cualquier persona incluso [Música] el paciente o la persona que lo desee puede mandar a hacerse algunos de esos tipos de exámenes directamente a la compañía que los ofrece generando una serie de resultados que evidentemente pues pueden más bien generar problemas que genera solución yo quisiera del doctor Gómez Pues un comentario en este sentido Pero es que la tecnología diagnóstica en este momento realmente ofrece una cantidad de posibilidades que pueden fácilmente caer en un sobre uso de ellas sin realmente estar proporcionando Pues un beneficio real Pues a la persona pues que recién los resultados lo que dice el doctor obrero Es cierto fíjense que con la biopsia líquida y compró la genéticas hay unas pruebas genéticas que están ofreciendo que detectan con una sola muestra de sangre la predisposición a cincuenta tipos de Cáncer y con unas ganancias económicas Pues para el año 2021 leía yo que el mercado de detección temprano de cáncer múltiple llegaba a los cientos a los 791 millones de dólares en Estados Unidos pero pero las consecuencias de eso en la primera diapositiva que yo les mostré con la biología del cáncer mostrando los distintos tipos de cáncer ABC y d yo las advertí al final sí en la medida en que se consigan pruebas más sofisticadas vamos a detectar tumores a inclusive que que no vale la pena detectarlo y decirle a una persona que tiene un cáncer que no va a pasar absolutamente nada Sí fíjense en la que metemos a las personas sí tenemos que reflexionar en eso tenemos que reflexionar en todo esto bueno doctor Gómez Muchísimas gracias no habiendo más intervenciones digamos un par de preguntas de las personas que asisten por YouTube Sí señor la doctora Ángela María Gutiérrez comenta que excelente conferencia sobre estos indicadores no influye mucho la falta de tratamiento adecuado que su pregunta Luis Fernando [Música] yo No sabría responder yo de tratamiento No leí mucho No no es un tema Pues que yo haya estudiado Pero lo que sí es que en la medida en que haya mejores tratamiento y los hay y los hay sí se hacen menos necesario la tamización y se pudiera esperar a la detección temprana que tiene una gran ventaja piense que la la estrategia detección temprana es tratar de hacer el diagnóstico clínico lo más ligero que se pueda con educación a los pacientes Entonces vamos a actuar sobre personas sintomáticas definitivamente enfermas que la tamización está actuando sobre un montón de personas sanas es que el problema es eso estamos estamos causándoles daños a un montón de personas sanas que no les iba a pasar absolutamente nada con el cáncer que tienen pues entre comillas sí Pero ha habido mejorías en el tratamiento de cáncer vieron que la curva de mortalidad ha descendido y en buena parte lo decía lo dice el doctor borrero en su conferencia y en sus escritos es en buena parte por mejoras en el tratamiento del cáncer de de mama por ejemplo Sí yo el de próstata no No sabría si haya mejores tratamientos o no No sé no sé y finalmente el doctor Diego Botero dice Gracias Luis Fernando excelente conferencia de un tópico nada fácil no tiene preguntas Simplemente te felicita por tu excelente conferencia Bueno entonces no hay ninguna otra pregunta en el auditorio de YouTube cierto entonces Adelante Carlos sí no quería también interpretar la la presentación del doctor Luis Fernando como una invitación a conocer más de la salud y no tanto de la enfermedad Yo pienso que nos hemos perdido un enfoque salutogénico que es bien importante considerarlo y también a analizar lo que son los determinantes sociales que es prácticamente a invitar a nuestros pacientes y nosotros mismos a tener un estilo de vida saludable Muchas gracias doctor Perfecto muchísimas gracias Carlos pero Luis Fernando hombre Muchísimas gracias por tu excelente presentación magnífica charla y Esperamos que nos sigas acompañando con conferencias de esta de este talante que son de mucha utilidad para nosotros y el auditorio en general Muchísimas gracias ahora entonces nos vamos a quedar nos vamos a quedar Entonces los miembros de la academia se cierra la el portal de YouTube y para dar continuidad a la reunión ordinaria de la academia de Medicina de Medellín entonces