José Miguel Bernucci - Sobrediagnóstico, Sobretratamiento y la Seguridad del Paciente

[Música] Qué es una canción Yo soy tesita soy internista y salubrista así que pero Maya eso agradezco la invitación a nombre del colegio también personal mío hoy vamos a hablar un tema que es muy interesante y que en general los médicos o el área médica somos bastante reticentes a reconocerlo y que tiene que ver con el sobre diagnóstico Y el sobre tratamiento en uno de sus libros más conocidos la enfermedad es un metáforas la enfermedad es el lado nocturno de la vida la ciudadanía más onerosa todo aquel que nace tiene doble ciudadanía en el reino de los sanos y en el reino de los enfermos Aunque todos preferimos usar el buen pasaporte tarde o temprano cada uno de nosotros está obligado al menos por un tiempo a identificarse como ciudadanos desde otro lugar Este es un caso para los que hacemos medicina adulto en general es un caso bastante común un paciente masculino 52 años antecedentes de hipertensión resistencia insulina sintomático y quiere hacerse un screen una búsqueda de cáncer de próstata Él ha leído que es bastante importante y por lo tanto él asiste para hacerse un screening basado en el antígeno prostático específico todos conocemos No es cierto ese examen que es bastante utilizado en la práctica clínica pero inmediatamente uno digamos dejándolo automatismos de lado que solemos hacer todos en la consulta y cuando hacemos nuestra práctica clínica uno podría hacerse ciertas preguntas por ejemplo es útil el antígeno prostático en screen para detectar más allá del cáncer de próstata gracias es útil el antígeno prostático como screen para disminuir la mortalidad en los pacientes con cáncer de próstata el uso de antígeno prostático específico en la esquina y aumenta el número de Procedimientos innecesarios el uso de antígenostático en screen aumenta la morbilidad no por cáncer de próstata sino asociados solamente al uso de antígeno prostático entonces uno puede ir a la evidencia para solucionar estas preguntas si uno si vamos a la pregunta es útil el antígeno prostático en scripper próstata efectivamente si uno analiza la evidencia actual y divide incluso por sistemas de salud los sistemas de salud que utilizan los el antígeno prostático como screaming efectivamente detectan más cánceres de próstata sin embargo cuando uno va a los números esta detección se hace en base a cánceres de más bajo riesgo si uno va al total de Cáceres por ejemplo el cáncer más detectado en Estados Unidos y se detectó que entre más cáncer entre más antígeno prostático uso más cáncer de texto pero esta detección se hace en base a un aumento de los cánceres de más bajo riesgo por ejemplo aquí se recomendó se se reportó que el aumento del diagnóstico se basaba principalmente en casi un Perdón en casi un 80% más de diagnóstico pero en cánceres de bajo riesgo y este grafiquito lo que quiere decir es son los cambios de recomendación de uso antígeno prostático que ha hecho la oficina de prevención de Estados Unidos lo que dice que entre más antígeno prostático hago más cáncer de texto entre menos cáncer prostático hago menos cáncer de texto por lo tanto en realidad esa respuesta es así el tema es si este aumento de detección tiene alguna significancia clínica y para eso vamos a la pregunta así es útil el antígeno prostático para disminuir la mortalidad en el cáncer de y en general si uno vale evidencia y uno va a la evidencia más antigua por ejemplo esta revisión sistemática del año 2013 dice que efectivamente el cáncer de próstata hay evidencia de que el uso como screaming es útil en disminuir la mortalidad sin embargo esta mortalidad esta evidencia está bastante limitada por sesgos de los trabajos las cuales fue incluido y dice al año 2013 que hay mucha incertidumbre todavía en el tema y que se tiene que seguir estudiando en el mismo año una revisión que asumimos digamos a priori que es de buena calidad y que evidentemente el tipo de evidencia que nos entrega pudiera servir mejor para tomar decisiones dice que si uno analiza todos los trabajos digamos el uso de antígeno prostático no disminuye la mortalidad y si es que la disminuye la hacen base a aumento de el daño y sobre todo de efectos secundarios que pudiera provocar el uso antígeno prostático como screaming pero sin embargo si uno toma todos los trabajos no hay demostración de que sirva para disminuir la mortalidad esto también el año en el mismo año 2003 en el año 2018 una revisión del bmj nos dice que efectivamente puede haber una disminución de la mortalidad pero esta disminución es muy pequeña y se basa en una disminución de largo plazo de más de 10 años de evolución de uso de lo que significa de que hay muchas complicaciones y que evidentemente en la segunda revisión que dice ahí el jama que con resultados más o menos parecido es que sobre todo en personas que tienen una esperanza de vida más corta estamos hablando entre 15 Entre 10 15 a 20 a 20 años finalmente este beneficio de disminución de mortalidad no sería tal porque evidentemente su esperanza de vida es menor y por lo tanto en general es bastante cuestionable que se genere una disminución de la reducción de mortalidad con el uso de antígeno prostático como esta revisión que es de ahora hace poquito meses atrás del año 2023 del newland que un clínica practice que en realidad es una revisión a narrativa que intenta incluir todo la discusión sobre el tema dice que para poder pillar un cáncer de próstata no dice si de alto mediano riesgo se necesitan hacer a lo menos 1000 exámenes ya lo que es un número necesario de screen No es cierto o un nnd un número necesario para detectar lo cual es un número que es bastante amplio Y que para poder disminuir la mortalidad en solamente uno coma tres pacientes por cada cinco que se van a morir se necesitan más de 11 años de seguimiento ya lo que estamos hablando es que eventualmente uno puede estrujar los números No es cierto uno puede torturar a la evidencia para que nos diga que efectivamente disminuye la mortalidad pero si uno va al análisis efectivo esta dimensión de mortalidad es bastante pobre por lo tanto el Screen del antígeno prostático podría bajar la mortalidad porque hace próstata a niveles muy poco significativos y a muy largo plazo esta baja se cobra en aumento de sobre diagnóstico por daño por procedimiento y efectos secundarios por lo tanto en realidad la pregunta que dice es útil o sirve la verdad que es bastante cuestionable y uno puede decir que la evidencia No es cierto tal como muestra el dibujito ahí es por pescar arrastre No es cierto para yo demostrar que la mortalidad baja tengo que agarrar un montón de pacientes Gracias por un montón de tiempo y que eso eventualmente también va a tener un costo en daño para el mismo paciente por lo tanto si la frente a la pregunta si es útil la verdad es que todavía es bastante cuestionable si realmente es útil el antígeno estático aumenta el número de Procedimientos innecesarios que es la tercera pregunta y en general el problema se enfrasca es cuando nosotros hacemos muchos antígeno prostático en realidad no saben la mayoría de las veces normales el problema nos pasa es cuando nos sale Alterado y la pregunta que nos hacemos al tiro ahí es que se hace por ejemplo en distintos protocolos en realidad Cuando sale positivo eso significa que desencadena una serie de acciones porque en el fondo no nos podemos hacer los lees o no cierto con el examen Alterado y ese número de acciones significa toma de exámenes significa estratificar al paciente significa por ejemplo pedirle una resonancia magnética significa muchas veces llegar a biopsia significa muchas veces hacer procedimientos lo cual es hacer en el fondo una biopsia que puede ser percusión o incluso estándar entonces el antígeno prostático alterado nos inevitablemente nos va a desencadenar biopsia para en el fenol finalmente con esos resultados de esos exámenes de esas intervenciones saber si el paciente va a tener un beneficio no acá lo que se dice es que en Estados Unidos que en general es un modelo de salud en la cual se interviene mucho el paciente un 54% de los veteranos con diagnóstico de bajo riesgo de cáncer de próstata recibieron tratamiento o sea cáncer de próstata de bajo riesgo los cuales uno puede hacer un seguimiento observación más de la mitad recibió algún tipo de tratamiento o sea hizo algún tipo aparte del diagnóstico de una intervención se reporta por ejemplo que en pacientes más del 54% en pacientes de enfermedad de bajo riesgo y 75% fueron a por lo menos o a protactomia o radioterapia o ambos ya o sea seguimos con las intervenciones este mismo autor demostró que en el fondo los pacientes en los cuales se le hizo más screaming fueron también a tratamientos mucho más radicales en general ya o sea el tratamiento radical el uso de tratamiento radicales en pacientes de bajo riesgo está asociada también a un uso del screen de la búsqueda activa también mucho más agresiva estos pacientes en general los pacientes más jóvenes que se les detectó una patología de bajo riesgo de estábamos hablando de un cáncer de pelotas de bajo riesgo más del 96% fueron algún tipo de tratamiento ya Y esto es porque en general estos modelos de salud como el de Estados Unidos tienden No es cierto a hacer mayores intervenciones sin tener la certeza de que estamos actuando en favor del paciente o por otra razón por ejemplo versus otro modelo que son modelos más integrados de salud como por ejemplo Suiza solamente el 59% de los pacientes de bajo riesgo de muy bajo riesgo el 41% recibieron algún tipo de tratamiento o en Australia que por ejemplo se a más del 40% de los pacientes se le indicó búsqueda activa Perdón vigilancia pasiva en pacientes de bajo riesgo donde modelos de salud más integrados en general tienden a ser más conservadores versus a modelos que son menos integrados como el de Estados Unidos tienen que ser más agresivos por lo tanto frente a la pregunta si el uso de antígeno prostático aumenta el número de procedimiento innecesario La respuesta es sí y la última pregunta es el uso de antígeno de antígeno prostático aumenta la morbilidad no directamente por cáncer de próstata sino por el solo hecho de usar antígeno prostático en esta misma revisión de El gran No es cierto del año 2013 dice el sodio diagnóstico y el solo tratamiento está frecuentemente asociado No es cierto a daño asociado al tratamiento y lo que dice acá es que efectivamente este daño finalmente supera a lo que nos el beneficio de disminución de mortalidad a 10 11 años que lo que hablamos delante en sobre todo en pacientes mayores por lo tanto en general dice que este daño evidentemente nos tiene que hacer ser mucho más conservadores a la a la hora de tanto la búsqueda como el tratamiento porque finalmente el beneficio es menor finalmente que el eventual daño que puede recibir el paciente por someterse a estos programas de screening y tratamientos más agresivos referente a cáncer de próstata algo que en nuestro sistema de salud No está muy aún avanzado pero que en otros sistemas de salud Sí está muy avanzado Es sobre los síntomas de Salud Mental asociados a un screening ya en el fondo cuando yo me someto a un programa de búsqueda por ejemplo de Cáncer evidentemente y me sale un resultado que necesita una confirmación pero que eventualmente puede ser positivo ese resultado positivo genera síntomas de índole neuropsiquiátrico ansiedad en el fondo en personas puede generar síntomas depresivos puede generar trastornos adaptativo Y eso en otros sistemas de salud está mucho más estudiado eso es eso también es un daño para el paciente ya sobre todo si sé que la aparición o la búsqueda de esos eventuales alteraciones no va a significar algo positivo para él ya y esto está calculado también para el cáncer de próstata y eso efectivamente Eso es así por lo tanto Este es el screening de próstata del MB Anderson uno de los centros de cáncer más importantes No es cierto del hemisferio norte efectivamente ellos también basan esta búsqueda no es cierto en antecedentes en antígeno y en antígeno prostático eventualmente y ahí dice en el fondo qué es lo que hay que hacer frente a cada uno de los resultados del antígeno prostático sin embargo este es un algoritmo que está publicado en su página para para profesionales antes digamos de publicar eso la página anterior está publicado a esto ya y un tremendo statement que lo que dice finalmente Es que la responsabilidad del uso debe ser discutida con el paciente deben ser advertidos que el uso de este el antígeno prostático como screaming en el fondo está asociado a daño y está asociado a eventuales beneficios que no van a ser superiores a los eventuales daños que van a dar ya o sea el mismo centro uno de los centros más importantes de cáncer finalmente para recomendar el uso se tiene que hacer un statement frente al paciente para advertirle y que el paciente esté de acuerdo en el uso de este tipo de screen por lo tanto La pregunta es el uso del ave aumenta la morbilidad La respuesta es Sí entonces en resumen a pesar de que el skin puede detectar más cáncer el aumento de detección de cáncer finalmente está asociado no a beneficios del paciente porque en el fondo no disminuye significativamente la mortalidad de los pacientes que no importa si no está asociada a un aumento de daño producto de los procedimientos de la positivización de ese screen y está asociado a aumento de morbilidad tanto por daño por los de daño por ejemplo urinario sexual y también de índole psiquiátrico Entonces esta es la forma en que nosotros deberíamos analizar cuando hay cuando uno va a someter digamos un procedimiento y no solamente saber si se va a detectar más o no y aquí vemos recién después de esta tremenda introducción digamos pero que más que introducción nos servía para meternos de cabeza en el tema tiene que ver con el sobre diagnóstico Y el sobre tratamiento Entonces cuando hablamos de sobre diagnóstico y sobre tratamiento de qué hablamos hablamos evidentemente de lo que nos dice el el término en Sí pero también en la literatura en la evidencia podemos encontrar como sobre utilización lo podemos encontrar como sobre detección lo podemos encontrar como toma de decisión en base a falsos positivos un término que probablemente va a ir aumentando con el tiempo y tiene que ver con la sobre medicalización y la hipermedicalización de las acciones sobre todo que son entre comillas normales de nuestra vida un término que se empezó a utilizar desde el año 2015 para adelante sobre todo por el grupo de estudio del bmj del British journal que tiene que ver con el Ya que en el fondo es demasiada medicina Hay ciertos aspectos en la vida que se metimos demasiada medicina y que es un término que incluso Ellos dicen que es mucho más amplio que el sobre diagnóstico de tratamiento y Es un término antagónico también a un término que se encuentra No es cierto que son las intervenciones que son más costo efectivas o sea una intervención que yo sé que es de bajo precio una intervención en la cual yo al hacerla tengo un gran resultado ya la el sobre diagnóstico sobre tratamiento es al revés yo soy una intervención que generalmente es una intervención cara o es su intervención que es de precio moderado Pero que los eventuales réditos que tengo para el paciente para el sistema de salud son pequeños ya es un término antagónico Y a qué se debe digamos todo esto se debe a los cambios la definición a las enfermedades muchas veces la sociedad científicas imponen cambios pensando digamos en En beneficio vamos vamos a hacer digamos pensar bien de de las sociedades pero finalmente tiene un impacto que que no es medido al inicio cambios con las tecnologías con mejores diagnósticas todos sabemos No es cierto que la radiografía digamos hoy día la radiografía digital ve mucho mejor que la radiografía convencional la capacidad de visualización de los ecógrafo y la interpretación de esto no es cierto la capacidad digamos de nitidez que tienen los exámenes de imágenes Hoy en día es totalmente distinta lo que era hace años atrás esto no solamente tiene se explica por un tema sanitario de los equipos de salud de la medicina sino también se equipa por se explica por paradigmas sociales No es cierto nos repiten hasta el cansancio que prevenir es mejor que curarnos cierto detectar precoces mejor no es cierto que que esperar atacar al tiro es mucho mejor que que esperar a ver qué es lo que pasa y eso no solamente está inserto y grabado a fuego en los equipos de salud sino también está en las personas por lo tanto cuando uno ofrece la opción No es cierto de atacar al tiro o esperar finalmente el paciente también hay una preconcepción que nace digamos de esto y hay otro que más que otros debe dar yo en primer lugar que hay aspectos económicos de incentivos en lugares no adecuados también llamado incentivos perversos Sin poner un juicio de valor pero que efectivamente nos llevan a que finalmente sobre intervengamos en muchas situaciones donde No deberíamos hacerlo la definición el psodiagnóstico describe a la persona que recibe un diagnóstico una afección que nunca se había vuelto sintomática antes del final de la vida del individuo también se ha descrito como un diagnóstico que no produciría un beneficio neto ya o sea por un lado tenemos un diagnóstico que finalmente si no lo hubiéramos hecho no hubiera pasado absolutamente nada al paciente o que si lo hacemos No conlleva un mayor diagnóstico saber que el paciente lo tiene la gama de conceptos incluye desarrollo tecnológico de la anomalía más pequeñas que nunca antes podrían no manifestarse clínicamente uso de programas de cribado de screaming a gran escala sin beneficio Enduro Qué significa esto cuando yo hago un programa de screen de búsqueda masiva de alguna enfermedad en la población general yo espero tener que me sirva para algo y ese algo tiene que ser un beneficio duro estamos hablando de disminución de mortalidad de disminución de morbilidad de por ejemplo disminución de costos de sistemas de salud pero cuando el beneficio es por ejemplo número de consultas de urgencia en realidad eso para sobre todo enfermedades generales no es tan importante aplicación inadecuada de criterios diagnósticos incentivos legales para diagnósticos como pasa muchas veces los seguros seguros complementarios seguros de primer piso como isapre y fonasa en otros países el Medicare por ejemplo necesita saber si el paciente está enfermo o no Porque eso le va a cobrar la prima y algún tema muy importante que probablemente se ha tocado acá que tiene que ver con la medicina defensiva Ah yo hago exámenes no para diagnosticar sino yo veo exámenes para que el paciente no me demande ya Y eso evidentemente tiene que ver el hacer más exámenes finalmente voy a pillar más condiciones sin un beneficio neto para el paciente sino el beneficio es mío para como profesional creencia culturales lo que ya conversamos No es cierto y también hay que decirlo acá yo fui invitado como representante gremial intereses comerciales o profesionales que han impulsado el sobre diagnóstico No es cierto la sobre consulta No es cierto el hacer exámenes que finalmente hay intereses cruzados evidentemente eso también lleva a el sobre diagnóstico y al sobre tratamiento diversos conceptos No es cierto el sobre diagnóstico lo que ya conversamos No es cierto qué es lo que conlleva esto conlleva No es cierto cambios en las enfermedades en la definición de enfermedades de dirección precoz medicina defensiva No es cierto qué va a generar en los pacientes No es cierto va a generar que finalmente no tengan ningún beneficio frente a este diagnóstico muchas veces va a generar a que tengamos que hacer cosas extras No es cierto finalmente Hay ciertos ejemplos que ya los vamos a ver ver y el sobre diagnóstico evidentemente lleva al sobre tratamiento en eso evidentemente no hay duda no no podemos diagnosticar algo y no hacer nada digamos con lo que estamos diagnosticando otro ejemplo clásico cáncer de tiroides ya el cáncer de tiroides la tasa de diagnóstico cáncer de tiroides se ha triplicado en los últimos 30 años en Estados Unidos pasó de 3,6 casos por cien mil a 11,6 casos por cien mil o sea cualquier enfermedad que se triplica en 30 años Estamos hablando de una tremenda epidemia por ejemplo que lo que nos pasa con diabetes lo que nos pasa con por ejemplo cáncer de colon en nuestro en nuestro país cuando uno va a analizar las causas de Por qué se ha triplicado uno podría decir bueno algo está pasando digamos que se está aumentando el cáncer de tiroides y por lo tanto hay que hacer algo respecto una intervención en salud pública para ver qué es lo que está pasando y para ver cuáles son las razones para ver dónde intervenir sin embargo este este aumento del diagnóstico está asociado a una Mejora y a un aumento en la espiritualidad de los exámenes de ecografía tiroides ya tanto a un aumento la calidad de los de los equipos como un aumento de la disponibilidad del número de esto y esto que ha llevado a que aumente el número de cáncer de tiroides en un 30% en que la tasa de tiroidectomía en los últimos diez años ha aumentado en un 60% tiene bitectomía estamos hablando hospitalización No es cierto cirugía pooperado No es cierto controles el operado sumándole lo que probablemente han hablado durante todas estas durante la jornada todas las complicaciones inherentes asociadas a la hospitalización a la cirugía al procedimiento sin embargo este aumento de la incidencia de cáncer de tiroides si uno va a analizar la mortalidad la mortalidad se ha mantenido Exactamente igual ya o sea uno esperaría que se aumenta un 30% un 30% Perdón un 300% la incidencia de una enfermedad uno esperaría que aumentara un 300% su mortalidad la mortalidad Exactamente igual y por qué Porque efectivamente si nosotros acá abajo en línea roja está la mortalidad aquí abajo está la prevalencia la enfermedad o sea el número de casos totales diagnosticados en el fondo y uno va analizando en los a finales de los 70 empieza a disgregarse No es cierto a expandirse el uso de tecnología de ultrasonografía Aquí empieza a aspirarse con Paz No es cierto función con aguja fina el uso de escáner y resonancia después del 95 y punción con con ultrasonografía y así vemos como la incidencia de la enfermedad aumenta pero la mortalidad se mantiene totalmente estable La pregunta es el aumento en un 60% de las tiras de autonomía tuvo beneficio para el paciente en nuestro país un caso más cercano que por ejemplo nos puede pasar esta la encuesta Nacional de salud del año 2017 y Estas son las prevalencias de sospecha de hipertensión en la población de acuerdo a la edad No es cierto en general los pacientes más jóvenes son menos hipertensos que los pacientes mayores y la prevalencia nacional es alrededor de un 25% ya en promedio digamos de toda la población ahora esta prevalencia se calcula en base a unos criterios diagnósticos que son los que utilizamos hasta el año 2017 en la cual no es cierto decíamos que toda persona sobre 140 90 es hipertensa eso es lo que nosotros digamos estábamos usando eso nos da una prevalencia de un veinticinco por ciento eso nos da y a nivel nacional Y eso significa para que lo veamos número en el año 2017 éramos 17 millones de chinos Se supone con Y eso nos daba alrededor de tres coma ocho cuatro millones de personas hipertensas en Chile ya para que veamos la magnitud de esto ahora Usted dirá qué tiene que ver esto con lo que estamos conversando es que en el año 2017 la American heart association cambia Los criterios diagnósticos ya Y cambia de 140 que era el número que manejamos a 130 ya le baja diez puntos de fondo tanto sistólica como diastólica ya claro ellos argumentan y hay revisiones se supone que al atacar antes la presión alta probablemente vamos a evitar mayor cantidad de infartos vamos a evitar mayor cantidad que en las publicaciones subsecuentes no se ha logrado demostrar eso pero quiero que entiendan sobre todo sé que hay harto personal aquí Bueno Somos todos casi aquí personal de salud Qué es lo que significaría en la práctica clínica que bajáramos nosotros en nuestra atención primaria No es cierto los diez puntos en números de pacientes que vamos a diagnosticar ya de esos cuatro millones probablemente pasaríamos automáticamente de un día para otro a seis siete ocho millones de personas que Serían diagnosticadas como hipertensas sin un claro beneficio asumiendo costos digamos porque el gest les da tratamiento por lo menos a los pacientes fonasa gratuitos y a los isapre con copagos No es cierto asumiendo costos de número de personas que van a tener que consultar por lo tanto ya estamos cortos de hora digamos que lo que va a pasar y asumiendo todos los efectos secundarios asociados al uso de fármacos antihipertensivos eso es lo que significa quise ejemplificar el cambio en la definición de una enfermedad Ya Y eso lo hacen las sociedades científicas suponiendo digamos y que actúan de buena fe sin digamos pensar el efecto poblacional que tiene las definiciones de las enfermedades digamos en el mundo no solamente en nuestro país las estos digamos es un poco parecido a lo anterior la sobre detección la sobretección va a llevar a un solo diagnóstico va a llevar a un sobre tratamiento va a llevar a una sobre utilización todos los conceptos No es cierto que vivimos al inicio el el expandir No es cierto las definiciones de enfermedades ya Lo acabamos de ver No es cierto Eso sin contar todos los falsos positivos No es cierto que finalmente el sobre uso de de de de exámenes nos va Nos va a llevar es un poco lo mismo este es otra es otra revisión que es relativamente nueva No es cierto donde miran desde el punto de vista de los médicos no es cierto los médicos este grupo quiso decir Bueno a ver si estamos haciendo screen de mano si estamos y en el fondo sabemos que este screen de más no está beneficiando a los pacientes vamos a preguntarle a los equipos vamos a preguntarle a los médicos finalmente qué es lo que harían ellos frente a un diagnóstico que no deberíamos hacer mayor cosa y o sorpresa lo que dice es que finalmente por ejemplo frente a nódulos que hipotéticamente no deberían actuarse o no o deberían solamente observarse o hacerle un seguimiento activo el 64% de estos médicos le haría tiene diptomía a sus pacientes ya o sea finalmente a pesar digamos de que estos profesionales tienen la evidencia frente a sus ojos de que en el fondo se está demostrando de que hay un sobre diagnóstico y un sobre tratamiento finalmente igual actuarían de forma más agresiva de lo que finalmente la evidencia demuestra lo cual nos nos dice la profundidad del problema no es cierto la sobre utilización No es cierto las utilización nos pasa mucho por los aseguramientos por los sistemas de aseguramiento en nuestro país hay un estudio muy bonito que habla sobre los seguros complementarios los seguros complementarios No es cierto que reducen a casi cero los copagos finalmente los seguros complementarios nos han llevado a que en el fondo el número de consultas por ejemplo de su especialidad aumenten casi digamos sin límite principalmente porque no existe ningún control de costo finalmente o ningún desincentivo para que el paciente no consulte Entonces si a mí me duele la cabeza puedo ir 50 veces a neurocirujano puedo ir tomarme 50 resonancia finalmente porque el seguro que ya estoy pagando me permite que mi copago sea cero ya entonces la solucione también Es un término que me va a permitir acceder a más consultas a más exámenes finalmente a diagnóstico de condiciones que no tienen mayor beneficio etcétera etcétera Y eso es un problema indirecto de los sistemas de aseguramiento y la sobre medicalización este es un tremendo tema Oye hoy en día estamos viendo la campaña de invierno No es cierto Todos hemos visto las noticias el desastre que tenemos con nuestros chicos menores cinco años específicamente menores de un año y sin embargo hoy en día los colegios por la ley de subvención están obligados a pedir certificado médico si el niño falta si un niño falta Yo no sé si usted sabía pero si un niño falta los colegios subvencionados la única forma que tiene ese colegio de cobrar la subvención es a través de un certificado médico ya Si no si el niño no lleva certificado médico el colegio no puede cobrar la subvención Y eso menos dinero para el colegio por lo tanto hoy en día con las consultas colapsadas digamos con los servicios de urgencia repletos saliendo pacientes por las ventanas hoy en día todavía hay padres apoderados que tienen no es su culpa es culpar digamos de todo el sistema y de la ley que tienen que ir a pedir el certificado médico para que el niño pueda volver al colegio ya ese es un ejemplo de hipermedicalización y sobre medicalización No es cierto descansamos en el sistema de salud un problema administrativo de de Educación ya las horas de migración tiene otros también efecto No es cierto hoy en día si nosotros probablemente hacemos una encuesta de epidemiológica de y agarramos a padres primerizos No es cierto bajo cinco años Cuántas veces lo han llevado los servicios de urgencia probablemente va a ser mucho mayor de lo que era en nuestros padres lo que lo hacíamos en chillán no cierto y Y de lo que eran y menos de lo que nuestros abuelos y eso tiene que ver con el acceso el aumento de acceso o la la posibilidad de que tengamos un aumento de acceso a consultas a consultas médicas también nos lleva a una sobre utilización Ya esto es muy típico pero decía cuando llega el cirujano a la comuna donde no había cirujano aumenta los diagnósticos de apendicitis No es cierto y es porque el acceso es la gran limitante finalmente también para generar una medicalización de de muchas cosas que son de la vida sana y hoy en día también algo que no tiene que ver con la evidencia Pero tiene que ver con con el día a día no es cierto hoy en día sabemos que muchas condiciones que nuestra abuela nos curaba No es cierto que nuestras mamás nos curaban No es cierto en la casa con harto líquido con paños en la cabeza hoy en día son evaluadas de la urgencia son evaluadas con exámenes y eso evidentemente nos lleva No es cierto a la hipermedicalización que uno de los grandes problemas que tienen los sistemas de salud hoy en día esto en realidad es un poco resumen de todo lo que ya hemos en el fondo conversado así que no me voy a tener mayormente dimos ejemplo No es cierto de cáncer de próstata dimos ejemplo de cáncer de tiroides pero lamentablemente en nuestra práctica diaria estamos llenos de ejemplos de sobre diagnóstico y sobre medicación primer ejemplo probablemente aquí en la sala sobre todo a las mujeres porque esto los digo las mujeres no en el fondo No no por hacer una diferencia de género sino porque este fue un tema que los ginecólogos Durante los principios años de los 2000 lo tomaron como suyo que fue la resistencia a la insulina No es cierto la búsqueda activa resistencia de insulina y métale metformina a los pacientes sin en el fondo hoy día sabemos la resistencia ni siquiera es una enfermedad es una condición de riesgo que en un 25% de esos pacientes van a desarrollar trastornos de la glicemia y de eso un 30% solamente van a desarrollar diabetes ya o sea es el factor de riesgo del factor de riesgo para desarrollar diabetes y se pensó en algún minuto que su intervención podría generar beneficio hoy en día sabemos que la resistencia de insulina por sí sola en realidad no genera ningún beneficio su tratamiento hiperdiagnóstico o sobre diagnóstico trastorno de déficit atencional que está muy relacionado con la hipermedicalización No es cierto hoy en día los niños disruptores en la sala de clase lo que en el colegio concepción de chillana éramos los desordenados No es cierto hoy en día son obligados por los profesores a que los lleve al neurólogo para que el neurólogo le diga que tiene un trastorno de felicidad nacional para que se le recete No es cierto anfetamínico para en el fondo que el paciente mejore su conducta y finalmente se puede hacer la clase Ya trastorno de eficiencia tensional hoy en día es un sobre diagnóstico que es alarmante en el fondo a nivel poblacional alergias alimentarias a todas las mamás No es cierto papás acá que todos tuvimos nosotros nuestros hijos cólicos fue llevado No es cierto al pediatra y el pediatra derivado del gasto enterólogo pediatra que no existe más encima No es cierto para que te haga una serie de exámenes para que finalmente te diga que tiene una alergia alimentaria ya un sobre diagnóstico tremendo un gran tema hoy en día terapias oncológicas paliativas ya yo trabajo en la fundación Arturo Pérez un gran tema finalmente hoy en día la industria y aquí va Lo económico No es cierto intenta meter a las fuerzas de terapia oncológica paliativa porque rápidamente crear una quimioterapia que cubre al paciente es mucho más difícil que crear una quimioterapia que pueda extender la vida si yo tengo una esperanza de vida sin quimioterapia de tres meses entre comillas es más fácil crear una quimioterapia que me la pueda subir a 12 24 meses evidentemente para un paciente con cáncer es es totalmente aceptable que diga yo me quiero someter a segmento terapia porque en vez de tres voy a vivir 24 meses eso evidentemente para un paciente es totalmente adecuado pero para un sistema de salud financiar digamos ese tipo de de quimioterapia donde el beneficio evidentemente para cada paciente por separado muy significativo para él y su familia pero para visto poblacionalmente es bastante digamos más cuestionable su financiación la hipovitaminosis d no cierto hace esto es mucho más reciente no lleva más de 10 años nos pusimos todos como locos a media vitamina D nos pusimos todas como locos a dar vitamina d y todavía digamos sabemos hoy en día cada vez va apareciendo más literatura de que los beneficios de tratar así de en realidad es bastante limitado trastornos del ánimo y antidepresivo cuando nosotros vamos a revisar la evidencia y cuando se le hace auditoría a los laboratorios sabemos que el 50% de los randomizados controlados de uso de antidepresivo no son publicados y de hecho no son publicados por laboratorios porque no tienen resultados adecuado por lo tanto publican la mitad que le sirve digamos para poder poner a disposición del mercado los antipresivos y el 50% que no y aquí puse dos signos más y del puesto más porque probablemente hay un porcentaje muchísimo mayor de cosas que hacemos en el día a día Pero que finalmente la evidencia no logra demostrar que tiene que sirva y cuando digo que sirva vuelvo a las primeras diapositivas que sirvan el sentido de un beneficio para el paciente que sirva un beneficio en intervención y que finalmente ese hacer cosas no genere mayor problema de lo que ya tenemos de lo que ya tiene el paciente recomendaciones finales y con esto termino deje usar la palabra sobre diagnóstico para recibir esto es de la publicación del bmj lo que sabemos No es cierto tú medicine es Incluye todo el sobre diagnóstico todo sobre el tratamiento toda la hipermedicalización todo el sobre uso etcétera reconocer Que tanto se diagnóstico y el exceso medicina son problemas sociales y éticos y no solamente técnico de científicos aquí hay problemas sociales detrás y éticos de hacer o no hacer cosas reconocer la necesidad de responder al psodiagnóstico por especialidad por el potencialidad y condición por condición desarrollar una definición Clara de demasiado medicamento para su uso en la comunicación pública y política involucrese con otros que trabajan en movimiento estrictamente relacionados como la de versus y atención central al paciente y estudia sistemáticamente la similitudes de diferencia lo que está haciendo probablemente No es cierto y lo que ayuda la fundación y lo que ayuda No es cierto congresos como este reconocer los valores potencialmente competitivos que están dando juego definir y diagnóstico y exceso medicamento desarrollar estrategias inclusivas para tener plenamente en cuenta estos y promover el debate público sobre la incertidumbre y las limitaciones inherentes a la atención médica y sus implicancias para el sobre diagnóstico y exceso de medicamento esto tenemos que ser súper clave aquí los médicos somos los principales culpables en no transmitirle esto a los pacientes los equipos de salud en general también es que no le transmitimos los pacientes que la atención médica la atención en salud es la incertidumbre es inherente a ella ya y nosotros trabajamos en bases a probabilidades es un concepto tremendamente difícil de explicar tremendamente difícil de ponerse en el lugar también como paciente pero estamos obligados a intentar hacerlo eso una vista de el volcán chillán hacia el valle Muchas gracias [Música] [Aplausos] [Música] [Aplausos] [Música]