Session 2 : Repenser l’organisation des soins - Les nouvelles organisations – Guy Vallancien

et nous semblait intéressant d'interroger guy vallancien que s'est posé pas mal de questions dans ce domaine là qui est très intéressé par ce domaine là sur qu'est ce qu'on propose comme nouvelle organisation et quelles seraient les nouvelles organisations qui seraient les organisations idéal ou en tout cas qui tendrait vers les organisations idéal dans notre système de soins français donc merci guy de nous faire part de tes réflexions sur ce sujet a coûté vous venez de voir je dirais de ce que fait le canada qui est en train de voler vers mars quand nous sommes enfin ceux restés à l'âge de pierre c'est christine laliberté a parfaitement décrit ce qu'il faut faire chez nous pardon excusez moi et vous avez une petite expérience de ces infirmières spécialisées dans ce service puisque en 2008 nous avons eu l'autorisation de créer des infirmières en pathologie de la prostate que nous avons formés au prix d'un diplôme universitaire pendant un an essentiellement formation très pratique en consultation tous les jours avec les urologues du service et en formation théorique reprenant des données anatomiques et physiologiques de la pathologie des pathologies et de la thérapeutique et ses infirmières en pathologie de la prostate voyez voir le malade en de la première fois faut tout l'interrogatoire tous les examens cliniques touchées est allé compris fonds l'échographie abdominaux pelvienne voir transrectale cydia l'appareil elles font les bilans biologiques et ensuite nous voyons le malade quand il a eu tout son bilan qu'il a déjà travaillé sa pathologie avec l'infirmier et et nous décidons de traiter ou pas bref nous faisons ce qu'il faut entendre en termes d'urologie et ensuite nous alternons les consultations avec les infirmières en pratique dans pathologies de la prostate qui pèserait prescrire des médicaments qui peuvent mettre des sons de la première fois ce qui est interdit normalement qui peut faire des injections intra caverneuse bref un tas de geste interdit normalement aux infirmiers et nous avons été évalué par l'irdes au bout de 4 ans qui a montré que premièrement et christina liberté me dira exactement la même chose premièrement il n'y a pas de sinistralité aggravée quand les infirmiers font le boulot cette vision délétère que quelques portes les syndicats français est scandaleuse scandaleux je le dis directement et parfois les infirmiers font mieux on le sait avec les nurses endoscopistes anglaise qui ont une perforation du côlon que les chirurgiens que les gastro-entérologues deuxièmement il y à une adhésion totale des patients à ce binôme infirmiers medic et est médecin et troisièmement il est une récupération de 30 à 35 % du temps médical donc il n'ya même pas à discuter quand j'ai vu les cris d'orfraie des ophtalmos contre le transfert aux hearts hantise d'un certain nombre d'actes et de primes aux prescriptions ainsi que les les je dirais la colère de conseil de l'ordre je m'étrangle je me dis mais où est-on en france n'a rien compris à l'évolution des métiers or si on veut réorganiser le système il faut repartir du métier les infirmières c'est évident les infirmières en pratique avancée que comme on les appelle chez nous en produisons en première ligne en france qui serait qu'ils participeraient à au travail des ddc pts dans des maisons de santé installés et avec notamment la possibilité d'assurer des soins non programmés par rappelle hélas l'infirmière se déplacerait qu'un ambulancier dans l'appartement dans la maison dans l'entreprise dans l'administration dans l'école où analysé le cas et éventuellement le traité et assurer des soins de base de premières vignes avec peut-être de quoi faire de quoi avoir un peu d'oxygène à un défibrillateur de quoi faire des pansements des attelles d'avoir des médicaments antidouleur des corticoïdes et o2 bref d'assurer la première prestation en relais bien sûr avec les médecins ensuite peut y a aucun problème là dessus et j'ai fait le calcul que c'est ce binôme mobile de consultations non programmées pourrait très bien marché dans des communautés de communes d'environ dix à quinze ou vingt mille habitants avec des coûts qui sont tout à fait modeste c'est un une équipe pareille jour et nuit jour et nuit un j'entends qui se relaient bien sûr c'est de l'ordre de 800 mille à un million d'euros si vous lisez sa part le nombre de communes de nombre d'habitants vous arrivez un coût annuel de 50 euros par habitant moins de 5 euros par mois pour assurer une présence médicaux de médical et infirmier sur le territoire sont faits rappelle forcément aux urgences doit-on ses 40 points 100 des cas non pas à aller à l'hôpital donc mais c'est la base de la base c'est la maîtresse des réformes à faire tant qu'on ne l'a fait pas nous continuerons en claquer du fric pour rien je milite pour que véritablement ce qu'a dit christina liberté soient transférés et enfants c'est que tous les médecins le comprennent et qu'on arrête cette espèce de combat ridicule entre les métiers c'est pour moi un absolu total ensuite bien évidemment une fois que vous avez su au niveau de première ligne vous avez et de prise en charge dans les maisons de santé des différences et pts vous avez le relais sur les hôpitaux et des cliniques avec des personnels qui peuvent du reste travailler sur les 2e et au 3e niveau vous avez des hôpitaux universitaires avec la recherche et l'enseignement et je suis de ceux qui considèrent que la fonction publique hospitalière doit être transformé en un service national de santé ou toute personne qui respecterait un certain nombre de règles le public déficiences et d'activités de nos sélections pourrait participer qu'ils soient dans un cabinet médical privé ou dans un hôpital qu'est ce que c'est que ce système ou en fin de compte il faut passer par paris par un centre national de gestion ont géré la carrière d'un praticien hospitalier à l'hôpital de carhaix d'alès ou au chu de toulouse on est complètement malade on n'a rien compris à l'évolution du monde et donc il faut changer c'est de ces zones là et de faire en sorte que tout personnel qui signe dans ce service national de santé respecte les règles de non sélection et et d'accès aux soins quelle que soit l'heure c'est une base évidente et on a un mal fou en france tous aux marques que bouteilles croyant encore que nous avons nous avons de bons médecins nous avons un infirmier de l'infirmière mais nous avons un système qui est complètement fichu il est à il est d'état âme à transformer radicalement on ne peut pas se permettre de faire des aménagements ça coûte un pognon pas possible et je pense que patrick par patrick pesos ne parlera d'évaluation qui est un hôte énorme thème le deuxième thème avec le transfert de tâches le deuxième terme de l'évaluation de façon à remettre le système sur les rails et aboutir à une prise en charge des usagers je dirai au départ parce que on est de plus en plus dans un monde où il n'y a plus de patients mais des consommateurs de soins ce qui pose aussi un problème car autant je suis de ceux qui considèrent qu'il est possible que les consommateurs de soins des patients évalue les les professionnels de santé je pense à l'envers que les professionnels de santé devrait pouvoir évaluer les patients aussi quand on voit les d'incivilités et de comportement odieux de la part de certaines et de certains qui oblige les médecins et les infirmiers à faire parfois attention à leur pause kit absolument scandaleux et c'est tout à fait nouveau ou si vous voulez on n'est plus donc dans un monde où il ya le patient est dans un monde où on consomme du soin on voit très bien qu'aujourd'hui quant à madame vous envoie un email oh pardon vous en vous envoie un e-mail de demande quelque chose si vous n'avez pas répondu dans leur vous fait engueuler ça devient infernal et je vous dirais que dans ce cadre là une société comme comme hubert les taxis hubert et bien les clients peuvent évaluer les chauffeurs et les chauffeurs il va lui aussi les clients je pense qu'il faut arriver à retrouver un peu de d'harmonie dans ce monde fracturé où tout le monde râle tout le monde gueule et tout le monde n'en peux plus je suis convaincu qu'il faut quitter cette dualité privé-public délétère on a bien vu lors de la copie que ce sont les hôpitaux qui ont pris en première ligne mais parce qu'on n'a pas voulu non plus de transférer au début à des cliniques qui avait détruit pas pas toujours de réanimation mais au moins des lits de soins intensifs et je trouve ça absolument absurde nous sommes dans un pays dans un vieux pays qui ne comprend pas l'évolution du monde avec la facilitation technologique que l'on a aujourd'hui vous prenez un un smartphone comme moi avoue rajouter un petit cône sur l'objectif de la caméra et vous pouvez faire c'est lui c'est le smartphone qui va me dire c'est une otite aiguë ou c'est un corps étranger qui coince sur le tympan je veux dire voilà pareil pour la vision de la bouche et de la gorge donc les outils de facilitation les moyens que nous avons à disposition l'intelligence artificielle qui nous aide au diagnostic en nous proposant parfois des des hypothèses auxquelles on ne pense pas tout cela facilite la totalité des métiers qui doivent se re distribué complètement je pense qu'il ne faut pas augmenter le nombre de médecins je n'ai pas dit qu'il fallait diminuer il ne faut pas l'augmenter en revanche il faut augmenter considérablement le monde le nombre d'infirmières de première ligne ou d'infirmières spécialisées dans des domaines particuliers qui est le moyen je dirais le plus harmonieux de réorganiser la prise en charge des malades voilà ce que vous dire donc un à trois niveaux mais enfin à quatre niveaux avec les infirmiers aujourd'hui donc médecine sur le terrain médecine hospitalière et cliniques et médecine chu et qu'on en finisse avec ces bagarres entre nous et je suis désespéré par cela je ne comprends pas ces résistances c'est le seul moyen en plus de discuter avec la tutelle pour réévaluer les niveaux de rémunération qui effectivement en france ne sont pas les plus les plus attractifs d'europe loin de là et donc pour cela il faut pouvoir accepter de dévaluer de d'accepter d'être évalués et nous mêmes de faire le ménage de ceux du gâchis d'indications thérapeutiques ou de diagnostic l'oscd on nous parle de 20% d'actes non pertinent 20% si vous calculez sur 220 milliards de consommation de consommation de biens médicaux ça fait 40 milliards celle considérable gâchis il est considérable et à coût constant on pourrait beaucoup mieux répartir la monnaie je dirais sur les acteurs en les payant mieux à condition qu'ils ne fassent que ce qui est nécessaire et je pense que autant la tarification à l'activité a des défauts mais autant elle peut être maintenue si on y allie ce que j'avais proposé à l'époque quand ça a été créé il ya plus de dix ans j'avais toujours dit on ne peut pas faire de la tarification à l'activité s'il n'y a pas d'évaluation de la qualité parallèle on a laissé la qualité complètement aujourd'hui on peut rajouter l'évaluation de la qualité et faire en sorte que celles et ceux qui dérogent et et des pensées lui tellement soient contrôlés plus que les autres voilà merci beaucoup beaucoup de sujets si je comprends bien l'idée serait de développer les infirmières de pratiques avancées ou avec un nom différent peu importe on va dire qu'ils deviendraient en quelque sorte et interlocuteur de première ligne oui répartis sur le territoire supprimer la dualité privé public sur l'axé quand même toujours un petit peu surprenant de se dire que alors que c'est toujours la même sécurité sociale qui paye il ya deux systèmes différents et ne pas augmenter le nombre de médecins on va se poser aussi la question de la répartition des médecins sur man et de créer des binômes trinôme entre médecins et infirmières spécialisées sur la prise en charge en tout cas fin sur tellement un à deux niveaux d'une part pour le on va dire les médecins de première ligne les médecins généralistes et puis aussi et ça ça c'est peut-être déjà développé avant même que les ip à existe dans les hôpitaux et dans un cadre pas toujours bien défini des infirmières très spécialisés dans un domaine je pense qu'on a tous dans nos services avec un cadre plus ou moins bien définis en tout cas initialement avec actuellement quand même un petit mot sur les ipm je suis toujours un petit peu surpris quand même que actuellement pour qu'une infirmière puisse être hyper il faut qu'elles disparaissent pendant deux ans pour aller se former alors même que très souvent celle à qui on voudrait faire une formation dix pays ont déjà acquis dans un domaine spécifique des compétences très élevé et effectivement dans des f1 en tout cas dans le domaine que je connais bien des compétences supérieures aux médecins puisqu'elles sont extrêmement spécialisé dans un domaine ça c'est peut-être aussi un petit une petite difficulté actuellement puisque finalement ça ça rend un peu les choses difficiles donc c'est sûr que ça pose beaucoup de questions c'est vraiment une remise complète à plat du système qui probablement et j'aimerais bien avoir tes commentaires là dessus ne peut être possible qu'en supprimant la dualité privé public oui humblement d'où l'idée d'où l'idée effectivement d'avoir de créer un système national de chanter kita quitte à rester dans une certaine façon à l'acte pour certains en libéral et et salariés d'un autre côté c'est pas le problème l'important c'est de travailler en osmose et sans se faire sans se faire je dirais pas la guerre entre secteurs privé et public et dans ce cadre là je pense que il faut que les les les infirmières puissent effectivement se former à partir de la valorisation des acquis et pas uniquement en théorique deuxièmement on sait que d'ici on le fait d'ici trois ans on peut couvrir avec 25000 38 d'infirmières de premier league on peut couvrir les territoires ce n'est pas un problème de résorber les déserts ça doit être une pratique qui se fasse par tous à paris 6ème paris 7eme auteuil neuilly passy comme à vos pontivy ou à pierre bouteyre ce n'est pas un problème de résorption des déserts ça doit être nationale complètement il faut que tout le monde s'embarque dans dans ce schéma qui est le plus vertueux crise qu'il nous l'a montré avec une fantastique expérience qu'elle a nous sommes des ddd ringard à côté de ça je ne comprend pas que la france reste figé sur le schéma du bon docteur heureux hector bien chez pure race ou hector blanchon dans la peau de chagrin de balzac c'est fini l'homme et la femme à tout faire et à tout contrôle et nous avons notre responsabilité les infirmiers en a une autre qui peut être aussi importante et ne pas croire que ce sont des petits des petites mains juste prête est prêt à faire le boulot que l'on ne veut pas faire cesser c'était inimaginable donc il n'y aura pas de solution autre que de l'imposer parce que je vois bien combien la résistance existe encore que je il ya un espoir un espoir c'est que la jeune génération et a tout compris la jeune génération des confrères a tout compris et elle travaille complètement en osmose avec les infirmiers lorsqu'ils sont installés ils ne veulent plus s'installer seuls ils et elles ne veulent plus s'installer seul bravo deuxièmement le travail avec les autres corps de métier pharmaciens infirmiers kinés et autres psychologues est beaucoup plus facile dans ces maisons de santé où vous avez de jeunes praticiens qui se sont installés par rapport à la médecine praticienne de l'époque où on avait la maison au bout du village avec le docteur tout seul sa femme tu ouvrais la porte qui répondait au téléphone tout ça c'est fini ça a été un grand moment mais c'est fini j'ai connu cela qu'on se faisait des remplacements médecine générale j'ai adoré c'est terminé faut bien le comprendre travail de groupe répartition des actes remonter des informations pour évaluation et amélioration du financement des acteurs c'est les quatre clés le dernier point est quand même un point important parce que je pense que dans les résistances qu'on peut voir il ya quand même une crainte et qui pour le coup ne paraît pas totalement injustifiée c'est que en particulier pour les médecins généralistes mais pas que actuellement l'activité d'un médecin généraliste et une partie de soins simples et rapides et on va dire qu'ils ne demandent pas à une concentration énorme et une partie importante également de soins beaucoup plus complexe beaucoup plus long touchant aux problèmes psychologiques aux problèmes sociaux et qui vont donner des consultations extrêmement longue en général ce qui est proposé c'est que les infirmières s'occupent de ce qui est facile et rapide et il n'est pas étonnant que les praticiens qui équilibrent leurs journées entre des choses plus simples et des choses plus complexes voit d'un oeil un peu inquiet arrivée des infirmières qui vont faire ce qu'ils peuvent faire rapidement et pour le coup de façon relativement rémunérateurs parce que ça prend pas beaucoup de temps et en ne gardant que ce qui est lourd ce qui est compliqué pour l'instant c'est ce qui est proposé est quand même et donc finalement peu rémunérateur parce que quand vous êtes payé 25 euros la consultation et vous y passer une heure c'est un problème ça vous fait sûrement la chance ça bouffe est sûrement là la transition pour l'exposer suivant puisque peut pas se poser les questions des organisations sans se poser les questions de l'évaluation je crois que christine laliberté avait une question avait quelque chose à dire je crois et saignant uniquement ce qui est facile mais ne vont pas nécessairement prendre plus de temps pour faire la même chose là où il ya une valeur ajoutée c'est pas uniquement justement dans ce qui est facile c'est dans ce qui complique parce que la valeur ajoutée aussi d'infirmières praticiennes si tout ce qui touche l'éducation la santé le travail qu'on fait des fois est un peu plus long à ce niveau là les médecins travaillent avec nous pour sow parce que c'est payant parce que le passé avons consulté moins souvent ci comprend mieux son état de santé et qu'ils contribuent mieux et qui est plus autonome pour le prendre en charge lui-même donc c'est à ce niveau là qu'on a une intervention oui on fait des actes parfois sur des choses qui sont moins complet mais la réalité dia pratiques cliniques démontrent que c'est difficile de prévoir que ça sera pas complet que ce patient on peut penser qu'ils viennent nous voir pour une 5 douleur à l'épaule puis finalement ça va être beaucoup plus complexe que ce que tu n'as parties autour puisqu'au sociales et autres qui devient alors beaucoup plus complète donc on peut pas diviser autant que la raison de consultations que les infirmières praticiennes voix c'est pour ça qu'avec le tac à l'euro le député au québec on disait que les chaumières preston verrait uniquement ce qui est facile et simple et le médecin avait peur d'avoir uniquement ce qui est complexe dans son caisson mais ça ça fonctionne pas parce que le patient vient pas toujours pour la raison qu'on pense donc ça peut être l'infirmière praticienne où le médecin qui vont voir la personne avait quelque chose de simple ou de complexe puis quand c'est complexe s'il ne fallait en rajouter en plus de travailler ensemble donc pour le médecin ici parce que le patient qu'il ya plus de raisons de consultation plus compliqué qui a besoin de plus d'accompagnement c'est plus long aussi quand il rencontre le médecin et c'est une loque ça vaut la peine d'être dans une équipe interprofessionnelle puis de travailler avec les autres pour justement accompagner ce patient qui va venir - souvent consulté ce qui vous donne des places pour aller voir plus de patients par notre spécial on ne se présente plus dans le bureau parce que y est bien accompagné avec d'autres intervenants qui vont l'amener justement avec plus autonome face à son état de santé est plus stable et on a nos patients qui sont récalcitrants qui vont toujours revenir de façon compliquée avec plein de problématiques et c'est là encore une fois quel travail en équipe peut aider se passait alors à choisir les soins au bon moment pour éviter ou aussi d'aller consulter aux urgences quand c'est pas nécessaire d'encombrer les urgences parce que ni en difficulté d'accès parce que y est uniquement en soins avec le médecin qu'à un moment donné ils capables d'avoir des rendez-vous comme yvon puill vos premiers partout alors sébastien loeb mérite d'être dans une équipe est un professionnel et il ya l'infirmière presse a mis aussi d autres sources professionnelles qui sont là pour l'accompagner donc au québec même si actuellement on est à regarder des nouveaux modèles d'une belle façon faire pour que le patient utilise le bon intervenant au bon moment pour la bonne raison de consultations et dans le milieu moi je travaille en première ligne on a développé un modèle sur une philosophie qu'on appelle archi maire de la théorie du levier justement on travaille ensemble en équipe auprès des patients et l'équipe médicale au total une plus grande charge de patients à en lien avec eux mais c'est pas eux qui font tout le travail ce travail d'équipé inclus à l'infirmière tradition donc il ya vraiment un avantage à y travailler puis le médecin se trouve pas sur charge uniquement de soins complexes mais au contraire qu'elle ment mieux accompagner que l'âge prise en charge est moins lourde et si ce qui ressemblait au niveau de la pratique actuellement ici au québec la conclusion c'est travail en équipe je pense que c'est extrêmement important effectivement chacun va travailler avec ces avec ses compétences au moment au moment venu